腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的臨床對(duì)比分析*

紀(jì)娜 趙莉 馮忻 羅立梅 梁婷 莊晨玉 張麗華

子宮肌瘤是婦科最常見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于育齡期婦女[1]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，健康知識(shí)的逐漸普及，許多子宮肌瘤患者在治療疾病的同時(shí)希望保留子宮，以滿足其心理、生理需求。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療子宮肌瘤具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢的特點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)逐漸被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者所接受，臨床應(yīng)用日益普遍[2-3]。本研究針對(duì)本院接收的子宮肌瘤患者分別采用腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年12月-2014年12月接收的行實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)的患者35例作為觀察組，年齡31~56歲，平均（46.12±4.29）歲；其中單發(fā)子宮肌瘤14例，多發(fā)性子宮肌瘤8例；漿膜下子宮肌瘤5例，肌壁間子宮肌瘤3例，闊韌帶子宮肌瘤3例，子宮頸峽部肌瘤2例；剔除肌瘤直徑最大8 cm，最小1 cm。其中，中、重度患者10例，糖尿病患者9例，有生育要求者26例。另選擇本院往期實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療的子宮肌瘤患者36例作為對(duì)照組，年齡33~58歲，平均（48.37±5.41）歲；其中單發(fā)子宮肌瘤13例，多發(fā)性子宮肌瘤6例；漿膜下子宮肌瘤6例，肌壁間子宮肌瘤5例，闊韌帶子宮肌瘤4例，子宮頸峽部肌瘤2例；剔除肌瘤直徑最大9 cm，最小1 cm。其中，中、重度患者14例，糖尿病患者10例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。且所有入選患者均經(jīng)婦科檢查及B 超檢查而確診，排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均行血、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能等常規(guī)檢查，對(duì)于存在內(nèi)科合并癥的患者，術(shù)前給予適當(dāng)糾正，再行手術(shù)治療，術(shù)前均備血[4-5]。如果患者有陰道不規(guī)則流血現(xiàn)象，需要進(jìn)行診刮術(shù)。且所有患者術(shù)前均行宮頸管細(xì)菌、支原體、衣原體培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)術(shù)后抗菌藥物的合理使用，手術(shù)后均給予廣譜抗生素3~5 d以預(yù)防感染[6]。兩組患者手術(shù)時(shí)間均在月經(jīng)干凈后7~10 d，術(shù)前禁止飲食，并進(jìn)行陰道清潔，氣管插管全身麻醉后，留置導(dǎo)尿管[7]。

觀察組35例子宮肌瘤患者實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)治療。患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)野皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。于臍輪下緣正中取10 mm切口穿刺，腹腔內(nèi)充入CO2氣體，維持腹腔內(nèi)壓力在12~13 mm Hg，用直徑10 mm的trocar鏡穿刺腹腔，置入腹腔鏡觀察。在左、右下腹髂前上棘與臍連線外上1/3無(wú)血管區(qū)分別取一約5 mm切口，置入手術(shù)器械。先檢查盆腔臟器有無(wú)粘連，再進(jìn)一步明確子宮肌瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目。根據(jù)探查情況采取不同術(shù)式：（1）無(wú)蒂漿膜下子宮肌瘤及肌壁間肌瘤用穿刺針在肌瘤假包膜層注入稀釋后垂體后葉素6 U或縮宮素20 U，于肌瘤表面突出最明顯處用單極電鉤縱行切開(kāi)肌瘤表面漿膜層、肌層及包膜，分離鉗沿包膜鈍性分離周圍組織，暴露瘤體，抓鉗鉗夾瘤體并牽拉、旋轉(zhuǎn)，剝出肌瘤。創(chuàng)面電凝止血，可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮切口，關(guān)閉瘤腔[8-10]。（2）帶蒂漿膜下肌瘤用單極電凝瘤蒂，創(chuàng)面用電凝或縫扎止血。（3）闊韌帶肌瘤首先探明輸尿管走向，剪開(kāi)闊韌帶前葉或后葉深達(dá)肌瘤，在真包膜內(nèi)牽拉、旋轉(zhuǎn)、剝離肌瘤，創(chuàng)面止血，在縫合前后腹膜[11-13]。（4）子宮前壁頸峽部肌瘤剪開(kāi)子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露肌瘤，切開(kāi)肌瘤表面漿肌層及包膜，鈍性剝離周圍組織，抓鉗鉗夾瘤體，剝出肌瘤，創(chuàng)面電凝止血，關(guān)閉瘤腔[14-17]。剝出的肌瘤用電動(dòng)旋切器粉碎后經(jīng)切口取出。術(shù)畢檢查沖洗腹腔后關(guān)腹。取出肌瘤組織送病理。

對(duì)照組36例子宮肌瘤患者實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。按照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)方法操作，開(kāi)腹切除子宮肌瘤，必要時(shí)行子宮全切術(shù)，最后，逐層縫合腹部切口，按需要留置導(dǎo)尿管[18]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口大小、住院費(fèi)用以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組35例患者均順利完成腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中患者均無(wú)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后情況患者術(shù)后常規(guī)行抗炎、促宮縮治療，8~12 h后拔除導(dǎo)尿管，患者可下床活動(dòng)。切口均甲級(jí)愈合。對(duì)照組36例患者手術(shù)過(guò)程均順利，剔除肌瘤個(gè)數(shù)最多7個(gè)，最大直徑20 cm，但20 cm肌瘤剔除術(shù)中失血量較多，輸去白紅細(xì)胞懸液2 U。無(wú)術(shù)中損傷，1例術(shù)后不全腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。平均每個(gè)肌瘤剔除時(shí)間為38 min，術(shù)后13例體溫超過(guò)38.0 ℃，持續(xù)48~72 h。術(shù)后均放置盆腔引流管，48~72 h拔除，術(shù)后5~6 d拆線，切口均甲級(jí)愈合。病檢均為良性。

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，手術(shù)出血量及住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間及住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組，手術(shù)切口明顯短于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，觀察組患者的切口全部甲級(jí)愈合，愈合率為100%，對(duì)照組患者有3例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)過(guò)相關(guān)處理后，均恢復(fù)正常.觀察組患者出現(xiàn)并發(fā)癥2例，對(duì)照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥5例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 隨訪 術(shù)后病理回報(bào)均為子宮平滑肌瘤。術(shù)后隨訪患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，此后每6個(gè)月隨訪一次。所有患者均在術(shù)后1~3個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)周期，B超檢查子宮恢復(fù)正常大小。

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)的良性腫瘤，近年來(lái)，發(fā)病率呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)[19]，尤其是對(duì)育齡婦女的生殖健康具有較大的影響。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療子宮肌瘤，由于腹部創(chuàng)傷大，不僅影響美觀，術(shù)中出血也較多，對(duì)患者的傷害較大，患者恢復(fù)較慢，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至造成盆腔粘連，給日后正常生活帶來(lái)很大的影響[20]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展，人們?cè)桨l(fā)意識(shí)到腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的優(yōu)勢(shì)，由于不必開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷較小，對(duì)于腹腔內(nèi)臟器的干擾少也減小了粘連的可能，患者術(shù)后恢復(fù)較快，腹壁無(wú)瘢痕，不影響美觀，在治療子宮肌瘤方面可以取得較好的治療效果，因此，這種微創(chuàng)術(shù)式更容易被患者所接受。

雖然腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但并非適用所有的子宮肌瘤患者。因此，對(duì)于一個(gè)需要行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者，選擇腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)主要根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、肌瘤的特點(diǎn)以及盆腔解剖關(guān)系來(lái)判斷，尤其是每位患者自身子宮肌瘤的大小、部位、數(shù)量、性質(zhì)直接決定著手術(shù)方式的選擇，只有這樣才能最大限度地保證手術(shù)的安全、順利進(jìn)行，最大限度減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，手術(shù)前患者必須遵醫(yī)囑進(jìn)行盆腔超聲波檢查，以確保醫(yī)生準(zhǔn)確了解最大肌瘤的直徑、肌瘤的個(gè)數(shù)和位置，方便手術(shù)方式的選擇。根據(jù)相關(guān)的資料顯示，對(duì)于直徑小于9 cm的漿膜下子宮肌瘤以及直徑小于9 cm并且數(shù)量不超過(guò)3個(gè)的壁間肌瘤可選擇進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，如果手術(shù)實(shí)施者技術(shù)熟練時(shí)可適當(dāng)放寬限度[21]。此外，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)要求手術(shù)操作者必須具備良好的止血技術(shù)和嫻熟的鏡下縫合技術(shù)，通過(guò)阻斷肌瘤血運(yùn)來(lái)確保手術(shù)成功，必要時(shí)可先于子宮肌瘤基底或漿膜肌層注射催產(chǎn)素20 U，造成局部缺血，以達(dá)到鏡下無(wú)血手術(shù)。因此，該術(shù)式治療子宮肌瘤不僅保留了患者的生育能力，還維持了子宮的生理功能，保持了盆底結(jié)構(gòu)的完整性，促進(jìn)了患者術(shù)后的身心康復(fù)。在治療子宮肌瘤方面，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)體現(xiàn)出諸多優(yōu)點(diǎn)，不失為保留子宮的理想術(shù)式。本研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡手術(shù)的觀察組在手術(shù)出血量、手術(shù)后恢復(fù)情況等方面均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

由此可見(jiàn)，針對(duì)行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者，采用腹腔鏡手術(shù)方式進(jìn)行治療，患者的創(chuàng)傷小，痛苦小，縮短了住院時(shí)間，患者的恢復(fù)較快，并且治療安全可靠，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

[1]朱金萍，吳丹.經(jīng)陰道與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的對(duì)比分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26（22）：60.

[2]比伯主編.臨床婦科學(xué)（英文原版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1127-1135.

[3]游柳嬋，羅笑卿，葉菀華.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的療效比較[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（18）：44-45.

[4]王新胤，李倩倩，耿春霞，等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤30例療效觀察[J].實(shí)用癌癥雜志，2011，26（1）：94.

[5]潘志堅(jiān).腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)60例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（2）：157-158.

[6]羅紅琳.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)和開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的比較研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（2）：146-147.

[7] Jansen F W，Kapiteyn K，Trimbos-Kemper T，et al.Complications of laparoscopy：a prospective multicentre observational study[J].Br Obstet Gynecol，1997，104（5）：595-600.

[8]尹香花，顧揚(yáng)，宋晶哲，等.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（3）：317，319.

[9]張燕燕，李群.晚期子宮內(nèi)膜癌的治療進(jìn)展[J].實(shí)用癌癥雜志，2013，28（3）：327-329.

[10] Mathevet P，Nessah K，Dargent D，et al.Laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy：a case series[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，108（2）：217-222.

[11]毛小剛，方珊珊，毛愛(ài)華.經(jīng)陰道與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011，20（23）：26-27.

[12]夏恩蘭.婦科腹腔鏡手術(shù)操作及實(shí)例精選演示[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2012：140-141.

[13]孫素琴，張崇杰.子宮腺肌病的介入治療[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（24）：27-28.

[14]梅海炳，汪期明，何忠威，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在子宮腺肌病治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2002，21（2）：445-446.

[15]鞠宏姝，于景蘋，唐佳松.陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29（15）：1974-1975.

[16]王少特，郭瑞強(qiáng)，金鵬，等.高強(qiáng)度聚焦超聲在治療子宮肌瘤中的應(yīng)用及療效觀察[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，33（4）：578-581.

[17]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北褻人民衛(wèi)生出版社，2008：271-272.

[18]劉興民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版，2005：1060-1067.

[19]冷金花，王艷艷.微創(chuàng)手術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，6（8）：581.

[20] Amitai B，Tatiana A，Simon I，et al.Reversal of adverse hemodynamic effects of pneumoperitoneum by pressure equilibration[J].Arch Surg，2004，139（12）：1320-1325.

[21] Schwarte L A，Scheeren T W，Lorenz C M，et al.Moderate increase in intraabdominal pressure attenuates gastric mucosal oxygen saturation in patients undergoing laparoscopy[J].Anesthesiology，2004，100（5）：1081-1087.