他汀類藥物在缺血性腦血管病二級預防中的依從性研究*

李勍 楊雪榮 王姍姍 仲婷 李江 楊麗娟 李紅燕 朱沂

卒中是一個世界公共健康問題。在中國每年因為卒中的死亡人數大約是160萬，年死亡率大約157/10 000，已經成為第一死因及第一位導致成年人殘疾病原因[1]。卒中具有高患病率、高病死率、高致殘率和高復發率的特點。復發性腦卒中較首次發生的腦卒中更易導致嚴重的致殘，預后也更差[2]。血脂紊亂是主要的心血管危險因素之一。目前，使用羥甲基戊二酰基 CoA 還原酶抑制劑（他汀類藥物）已經是冠心病和缺血性卒中國內外各種管理指南的最基本治療[3-4]。SPARCL試驗結果顯示，應用阿托伐他汀治療能減少既往有非

心源性卒中和短暫性腦缺血發作（transient ischemic attacks，TIA）患者的卒中風險[5]。經他汀類藥物治療血脂水平達標后應審慎停用他汀，停用他汀類治療將使患者的心血管危險性重新升高[6]。國內外文獻[7-8]報道在缺血性卒中二級預防中，患者長期使用他汀類藥物的依從性是差的。目前缺乏在新疆少數民族地區他汀類藥物在缺血性卒中和TIA患者中二級預防中依從性的調查研究。筆者調查并隨訪了新疆自治區人民醫院神經內科住院的199例急性缺血性腦血管病患者，旨在了解他汀類藥物在缺血性卒中和TIA二級預防的依從性及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是基于新疆自治區人民醫院神經內科的前瞻性的卒中登記研究，對符合標準的患者均以書面知情同意書的形式告知患者或其授權委托人。連續納入2010年1-6月入住新疆自治區人民醫院神經內科的缺血性卒中和TIA患者。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合美國卒中協會缺血性卒中和TIA的診斷標準[9]；（3）發病2周以內。排除標準：（1）合并有嚴重的肝腎功能障礙和血液系統疾病；（2）拒絕參加本研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 病例登記（CRF）表 患者入院后主管醫生填寫統一的CRF表，內容包括一般情況（性別、年齡、民族、付費方式及文化程度等），既往疾病史，合并用藥情況，卒中危險因素，臨床診斷，輔助檢查，住院用藥情況（包括他汀類藥物），住院醫療花費等。

1.2.2 隨訪 2010-2013年筆者分別進行了 3、6個月，1、2、3年共5次電話隨訪。隨訪內容包括是否用藥，卒中危險因素控制情況、結局等。電話隨訪時如果不能從患者本人獲得信息，則從患者家屬獲得。所有隨訪數據均填寫在患者的CRF表中。

1.2.3 用藥依從性 隨訪患者出院后應用他汀類藥物情況。使用認為是“依從”；停用為“不依從”。

1.3 統計學處理 2013-2014年，將所有CRF表錄入并且建立了EpiData 數據庫。采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料數據以例（%）表示，計量資料以（±s）表示。分析影響因素時采用二元Logistic回歸方法，檢驗水準α=0.05，以雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線特征 共納入缺血性卒中和TIA患者199例，基線資料見表1。患者年齡（64.2±10.9）歲；男125例（62.8%），女74例（37.2%）；缺血性卒中 175例（87.9%），TIA 24例（12.1%）；漢族113例（56.8%），少數民族86例（43.2%），包括維吾爾族、回族、蒙古族等。付費方式：自費或農合34例（17.1%），職工醫保或商保165例（82.9%）；學歷：小學及以下91例（45.7%），小學以上108例（54.3%）。住院期間所有患者均給予他汀類藥物。

2.2 隨訪3年他汀類藥物使用情況 1例患者住院期間死亡，其余198例患者出院帶藥包括他汀類藥物。出院后隨訪他汀類藥物的應用情況見圖1。3個月隨訪時，2例死亡，57.7%（113/196）的患者應用他汀類藥物。在隨后的6個月，1、2、3年隨訪中，共16例患者失訪， 25例患者死亡。在第3年的隨訪時，155例存活者中，41.9%（65/155） 的患者應用他汀類藥物。

圖1 199例缺血性卒中和TIA患者隨訪他汀類藥物情況

2.3 影響第3年隨訪時他汀類藥物依從性的相關因素 將第3年隨訪時存活患者（155例）他汀類藥物的依從性作因變量，進行單因素Logistic回歸分析（表2）。結果發現漢族較其他少數民族有更好的依從性（OR=2.15，95% CI：1.10-4.20）；職工醫保或公費較自費或農村合作醫療增加患者依從性（OR=3.43，95% CI：1.21-9.69）；缺血性卒中患者較TIA有更好的依從性（OR=4.47，95% CI：1.24-16.05）。不同性別、年齡、文化程度的患者之間，依從性無顯著差異。

表2 患者的一般特征與3年他汀類藥物依從性（n=155）

3 討論

他汀類藥物可以通過調脂及調脂外的多種機制，顯著降低缺血性卒中的風險，是二級預防心腦血管事件的一線用藥[10]。盡管他汀類藥物的益處已經很明確，但是仍有相當比例的心腦血管疾病患者出院后自行停用他汀類藥物[11]。本調查中3個月他汀類藥物依從比例為57.7%，高于國內的兩項調查，他們的依從比例分別為38.3%和22.6%[12-13]。可能的原因是自2007年本院神經內科參與北京天壇醫院國家十一五科技支撐項目：《中國急性腦血管事件登記研究》，而且多次接受了國內外TIA和缺血性卒中指南培訓的結果。2002年美國PROTECT項目90 d他汀藥物治療為率99%[14]。與國外更早時間段的調查結果相比，本研究他汀類藥物依從比例仍然是非常低的。

卒中更多影響較貧窮國家，并使較富裕國家醫療費用日益增加[15]。無論是患者還是醫生，提高指南依從性都可以進一步降低因心腦血管疾病所致的影響公眾健康和醫療負擔的危害[11]。新疆為多民族聚居地，經濟文化相對落后。少數民族漢語水平低，進而對卒中的病因、危險因素，預防知識知道甚少。腦卒中二級預防健康教育顯著提高腦卒中患者二級預防的依從性[16]。本研究也發現漢族較少數民族患者有更好的依從性，可能與更多的健康教育知識是通過漢語書寫或講解有關，提示應該為少數民族患者提供更多的本民族語言的健康教宣教，可能有助于提高缺血性腦血管二級預防的藥物治療效果。

醫療付費方式影響他汀類藥物治療依從性。城鎮職工保險或公費醫療患者，醫療負擔相對較輕。缺血性腦血管是常見的慢性病，患者常常伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病，因此腦血管病二級預防醫療花費較大。使用農村合作醫療的農牧民等經濟收入相對差，不能堅持長期服藥，故依從性差。完善社會保障體系，降低慢病患者經濟負擔，必然會增加他汀類藥物依從性。相關醫療知識的缺乏是導致慢性疾病患者用藥依從性較低的主要原因[17]。由于TIA 發作持續時間短，不遺留神經功能障礙，常常不能引起患者重視。TIA與缺血性卒中密切相關，是發生卒中的主要預示信號[18]。TIA和缺血性卒中之間的差別變得不那么重要了，因為兩者生理機制相同，預防措施都相同[19]。因此，需要加強TIA患者的警惕意識，知道TIA是缺血性卒中的前兆，提高二級預防藥物依從性。

本研究有其局限性。首先，存在失訪和死亡病例，可能存在信息偏倚。另外，樣本量小，而且是一項單中心研究，存在一定的選擇性偏倚。在未來，仍然需要更大樣本的多中心研究。

總之，本研究發現在新疆少數民族地區，缺血性腦血管病二級預防中他汀類藥物的使用率逐年下降。漢族、職工醫保或公費醫療和腦梗死患者有更好的他汀類藥物依從性。

[1] Liu L， Wang D， Wong K S， et al. Stroke and stroke care in China：huge burden， significant workload， and a national priority[J]. Stroke，2011，42（12）：3651-3654.

[2] 陳勝云， 趙性泉. 缺血性腦卒中的二級預防策略及急性期降壓治療 [J]. 中國臨床醫生， 2009，37（6）：8-12.

[3] Jauch E C， Saver J L， Adams H J， et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke， 2013，44（3）：870-947.

[4] O'Gara P T， Kushner F G， Ascheim D D， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol， 2013，61（4）：e78-e140.

[5] Amarenco P， Bogousslavsky J， Callahan A R， et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med，2006，355（6）：549-559.

[6] 孟維. 國際脂代謝紊亂治療新進展[J]. 中國醫學創新， 2014，11（18）：154-156.

[7] Lardizabal J A， Deedwania P C. Benefits of statin therapy and compliance in high risk cardiovascular patients[J]. Vasc Health Risk Manag， 2010，6（12）：843-853.

[8] 石鑄， 丘東海， 鄭偉成， 等. 復發性缺血性腦卒中患者二級預防措施執行情況調查[J].中國神經精神疾病雜志，2012，12（8）：482-485.

[9] Sacco R L， Adams R， Albers G， et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack： a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke： co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention： the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J].Circulation， 2006，113（10）：e409-e449.

[10]王韜. 缺血性卒中：他汀類藥物調脂外作用機制的新認識[J]. 中國醫學創新， 2012，9（33）：155-156.

[11]李萍. 他汀類藥物調脂外作用在臨床應用的研究進展[J]. 中外醫學研究， 2012，10（28）：149-153.

[12] 汪飛， 廖慶紅， 秦麗麗， 等. 缺血性卒中患者他汀類藥物治療依從性調查及原因分析[J]. 中國醫師進修雜志， 2014，37（22）：60-63.

[13] 宋波， 楊光， 高遠， 等. 他汀類藥物在缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防中的應用現狀及其依從性[J]. 中華神經科雜志，2012，45（2）：107-111.

[14] Ovbiagele B，Saver J L，Fredieu A，et al.In-hospital initiation of secondary stroke prevention therapies yields high rates of adherence at follow-up[J].Stroke， 2004，35（12）：2879-2883.

[15] Corbyn Z.Statistics： a growing global burden[J].Nature， 2014，510（7506）：S2-S3.

[16]盧競.健康教育對腦卒中患者二級預防依從性的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（9）：62-63.

[17]羅紅梅.藥學服務干預對于慢性病患者用藥療效與用藥依從性的影響[J].中國醫學創新，2014，11（26）：98-100.

[18] 張全貴， 張寧男楠， 李德欣. 短暫性腦缺血發作進展至腦梗死的研究 [J]. 中國醫學創新， 2009，6（20）：159-160.

[19] Kernan W N， Ovbiagele B， Black H R， et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke， 2014，45（7）：2160-2236.