克林霉素棕櫚酸酯分散片在社區獲得性呼吸道感染中的應用

陳敏（上海市同仁醫院呼吸內科 上海 200335）

克林霉素棕櫚酸酯分散片在社區獲得性呼吸道感染中的應用

陳敏
（上海市同仁醫院呼吸內科 上海 200335）

社區獲得性呼吸道感染是臨床常見的感染性疾病之一，具有較高的患病率，其常見的病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌。本文對國內社區獲得性呼吸道感染的現況進行了分析，國內幾項細菌耐藥性監測結果顯示，青霉素、頭孢菌素仍是治療的首選，而口服克林霉素新劑型——克林霉素棕櫚酸酯分散片（凱萊克林），雖然對革蘭陽性菌的抗菌作用稍弱，但有毒性低，過敏反應少，口服吸收率高，胃腸道反應小，以及對厭氧菌作用好等優勢，使其在社區獲得性呼吸道感染的治療中擁有一席之地，對腎功能的影響小，也使得此藥在老年人中使用的安全性提高。

克林霉素棕櫚酸酯分散片 社區獲得性呼吸道感染 耐藥性監測

社區獲得性呼吸道感染（community-acquired respiratory tract infections，CARTI）包括社區獲得性肺炎、支氣管炎、中耳炎及鼻竇炎等，是臨床常見的感染性疾病，具有較高的患病率，其中老人、嬰幼兒肺炎的嚴重病例具一定的病死率，威脅著人類的健康。其常見的病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌等。由于抗菌藥物的廣泛應用，特別是不合理使用，病原菌對常規應用的?-內酰胺類藥物的耐藥率不斷增高，對替代藥物如大環內酯類的耐藥性也逐漸增高，且在部分地區呈高發。本文對國內社區獲得性呼吸道感染的現況進行分析，了解口服克林霉素新劑型——克林霉素棕櫚酸酯分散片（凱萊克林）在社區獲得性呼吸道感染中的應用價值。

1 上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是最常見的社區獲得性感染，其中發生率較高的、多為病毒所致的普通感冒，主要由鼻病毒引起，其他病毒還包括冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等[1]。普通感冒多呈自限性，成人每年發生2～6次，兒童發生率更高，每年6～8次，全年皆可發病，冬春季較多。而廣義的上呼吸道感染不是一個疾病，而是一組疾病，除普通感冒外，還包括病毒性咽炎、喉炎、皰疹性咽峽炎、咽結膜熱、細菌性咽炎、扁桃體炎等。

鑒于普通感冒多由病毒感染所致，且呈自限性，抗菌藥物不能殺滅病毒，故通常不建議使用抗菌藥物，而抗菌藥物對預防細菌感染也是弊大于利，不該隨意選用。

但是臨床上也往往會遇到部分普通感冒患者并發急性細菌性咽炎及扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎等，此時則需要配合適當的抗生素治療。這些細菌感染常見的病原菌包括溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及金黃色葡萄球菌等。

對于急性上呼吸道常見的原發或繼發細菌感染的藥物選擇，主要需針對致病菌的種類。

急性細菌性咽炎及扁桃體炎是呼吸科及五官科專科門診常見的感染，病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數為C組或G組溶血性鏈球菌。作為五官科專科門診常見的急性細菌性中耳炎及急性細菌性鼻竇炎，其病原菌均以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌最為常見，二者約占病原菌的半數以上；少數為A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌等。以上幾種細菌感染首選的抗菌藥物為青霉素類。根據國內幾項細菌耐菌監例監測調查結果顯示，溶血性鏈球菌等的病原菌對青霉素、頭孢菌素等β-內酰胺類保持了很高的敏感性，左氧氟沙星的療效也不錯[2-4]。

然而，青霉素類的藥物常因為其過敏反應，使應用受到限制。過敏反應的發生與青霉素制劑的純度有關，而皮試的假陽性反應也會減少青霉素的選用，又有一部分皮試陰性的患者在青霉素應用過程中會出現遲發過敏反應，文獻報道不乏青霉素所致的全身嚴重過敏反應，使醫者心有余悸[5]，用藥前必須進行皮試，增加了麻煩和致敏風險。頭孢菌素在一定程度上存在和青霉素相類似的問題，只是過敏反應發生率較少、較輕，第一代頭孢對革蘭陽性菌作用較強，治療效果較好，但頭孢唑啉與氨基糖苷類抗生素或速尿聯合用藥可對腎功能有一定影響，對老年患者需注意。

左氧氟沙星等喹諾酮類藥物對上呼吸道細菌感染的常見病原菌的抗菌作用較強，1次/d的給藥比較方便，是一個不錯的選擇。但該類抗菌藥對軟骨具損害作用，影響長骨增長，故18歲以下未成年患者應避免使用。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、意識改變、視力損害等嚴重中樞神經系統不良反應，故不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據腎功能減退程度適當減量，老年患者更應注意。

針對急性上呼吸道細菌感染的常見致病菌，克林霉素是另一選擇。雖然該藥對革蘭陽性菌的抗菌作用稍次于上述幾類藥物，但毒性低，致過敏反應少，引起過敏性休克罕見。且兼有靜脈制劑和口服制劑，根據感染的嚴重程度，采用不同的給藥途徑，對輕癥患者傾向口服給藥。因為克林霉素為時間依賴性藥物，1 d的劑量需要分次給藥，而1次/d的靜脈用藥常降低療效[6]。以往供口服的克林霉素磷酸鹽其苦味、口感差使患者難以接受，而克林霉素與棕櫚酸經酯化成鹽酸克林霉素棕櫚酸酯，其C16長鏈的存在使親脂性增加，改變了鹽酸克林霉素或克林霉素磷酸酯的苦味，使口感改善。克林霉素棕櫚酸酯分散片口服后吸收快而完全（約90%），對食管、胃腸黏膜等的刺激性小，且進食對藥物吸收的影響不大，故適于胃腸道功能不佳的患者。這些優點在臨床上已得到證實，成為呼吸專科門診常用的抗菌藥物之一。

2 社區獲得性下呼吸道感染

社區獲得性下呼吸道感染包括急性肺炎、急性支氣管炎以及慢性支氣管炎急性發作。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌是常見的病原菌，葡萄球菌特別是金黃色葡萄球菌在社區獲得性下呼吸道感染的檢出率也較前增高，還有不易培養的厭氧菌和非典型病原菌，往往是混合感染的一部分。

萬古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星至今對肺炎鏈球菌均保持了很高的抗菌活性，耐藥率低于10%，特別是萬古霉素，無耐藥菌株；青霉素對青霉素敏感的肺炎鏈球菌（PSSP）和青霉素中介的肺炎鏈球菌（PISP）仍保持一定的活性，但對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）無效；紅霉素與克林霉素對PSSP及PISP的抗菌活性逐年下降，特別是PSSP對紅霉素的耐藥率高達90%。

從近幾年的CHINET細菌耐藥性監測中可見，流感嗜血桿菌的產酶率有所增加，細菌對頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星的耐藥率雖然稍有增加，但大體上仍保持了高敏感率。2005-2007年中國社區獲得性呼吸道感染常見病原菌耐藥性調查[2]和2007-2010年上海市社區醫院呼吸道感染常見病原菌及其耐藥性調查的結果[3]與上述結果相類似[7-9]。

卡他莫拉菌產β-內酰胺酶的菌株占分離菌的比率相當高，這趨勢令人擔憂。但在上述不同的細菌耐藥監測報告中均提示該菌對頭孢菌素、青霉素等β-內酰胺類、左氧氟沙星等藥物均保持很高的敏感性，但對阿奇霉素的耐藥率已達50%。

從以上國內細菌耐藥監測結果來看，青霉素、頭孢菌素等β-內酰胺類藥物仍然是社區獲得性下呼吸道細菌感染治療的主要選擇，左氧氟沙星等喹諾酮類占有一席之地，抗菌活性超過克林霉素。但值得注意的是，社區獲得性下呼吸道感染的病原菌中還常有厭氧菌參與，使克林霉素有了發揮的空間。厭氧菌是混合感染的常見病原菌，但因培養困難，往往被忽略，臨床上厭氧菌是吸入性肺炎、肺膿腫、膿胸等感染最常見的病原菌之一，吸入性肺炎在老年人中常見，此時克林霉素可作為首選藥物。靜脈滴注克林霉素或青霉素等β-內酰胺類聯合甲硝唑后，患者的體溫多在3~7 d內下降，癥狀改善后可考慮改為口服，即行序貫治療。若患者的肺膿腫、膿胸感染重，一般情況較差，靜脈滴注克林霉素療程可適當延長至6~8周甚至更長。阿莫西林聯合甲硝唑的胃腸道反應通常較多，而克林霉素棕櫚酸酯分散片的胃腸道反應較少，這有利于獲得良好療效，對老年人而言，克林霉素對腎功能影響不大，安全性好，也是值得推薦的原因。

[1] 中國醫師協會呼吸醫師分會, 中國醫師協會急診醫師分會. 2012普通感冒規范診治的專家共識[J]. 中華內科雜志, 2012, 51(4): 330-333.

[2] 孫宏莉, 楊啟文, 徐英春, 等. 2005-2007年中國社區獲得性呼吸道感染常見病原菌耐藥性調查[J]. 中華醫學雜志, 2009, 89(42): 2983-2987.

[3] 周春妹, 胡必杰, 高曉東, 等. 2007-2010年上海市社區醫院呼吸道感染常見病原菌及其耐藥性調查[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(5): 346-350.

[4] 王輝, 劉亞麗, 陳民鈞, 等. 2009-2010年中國六城市成人社區獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監測[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(2): 113-119.

[5] 孫偉, 翁延萍. 青霉素過敏致全身過敏反應5例報告[J].中國社區醫師, 2004, 6(2): 56-57.

[6] 車寧, 殷琦, 李可欣, 等. 鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片在健康人體的藥代動力學和生物等效性[J]. 中國臨床藥理學雜志, 2005, 21(4): 279-281.

[7] 朱德妹, 汪復, 胡付品, 等. 2010年中國CHINET細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志, 2011, 11(5): 321-329.

[8] 汪復, 朱德妹, 胡付品, 等. 2012年中國CHINET細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志, 2013, 13(5): 321-330.

[9] 胡付品, 朱德妹, 汪復, 等. 2011年中國CHINET細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志, 2012, 12(5): 321-329.

Application of clindamycin palmitate hydrochloride dispersible tablet in community-acquired respiratory tract infection

CHEN Min
(Department of Respiratory Medicine, Shanghai Tongren Hospital, Shanghai 200335, China)

Community-acquired respiratory tract infection (RTI) is one of the most common clinical infectious diseases with a higher morbidity, which is generally caused by Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus and anaerobes. The current situation of community-acquired RTI in China was analyze, and several nationwide surveillance of bacterial resistance indicated that penicillins and cephalosporins were still the preferred choice for the clinical treatment of community-acquired RTI. Clindamycin palmitate hydrochloride dispersible tablet (Gloria Brooklyn) is a novel oral dosage form of clindamycin. Although it is slightly less effective against gram-positive bacteria compared with the above-mentioned antibacterials, it has still captured a fair market share due to its advantages of low toxicity, less allergies, good oral absorption rate, weak gastrointestinal side effects and high potency for anaerobes. Meanwhile, its insignificant effects on renal function can also improve the safety when it is used in elderly patients.

clindamycin palmitate hydrochloride dispersible tablet；community-acquired respiratory tract infections；drug resistance surveillance

R978.19; R563.1

A

1006-1533(2015)19-0019-02

2015-09-22）