美國《2014成人高血壓循證管理指南》解讀—探討高血壓的合理治療

張磊 姜紅

（復旦大學附屬中山醫院心血管內科 上海市心血管病研究所 上海 200032）

由美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會發布的美國《2014年成人高血壓循證管理指南》（簡稱JNC8)[1]可謂十年磨一劍，受到國際廣泛關注。該指南簡明實用、觀點鮮明，充分體現了循證醫學思想，但因其僅忠實于循證證據并受限于高質量臨床隨機對照試驗（RCT）而缺乏靈活性，所以飽受爭議。

據報道，目前我國每年因心血管病死亡人數約350

萬，占全部死亡的41%，其中70%的腦卒中和50%的心肌梗死與高血壓有關[2]。同時，國內外研究均證實，降低高血壓患者的血壓水平可有效降低腦卒中和心肌梗死風險。我國現有高血壓患者約2.66億，但治療率和控制率分別低于40%和10%[2]。因此，積極控制高血壓是我國心血管病防治工作的重中之重，而在符合我國國情的基礎上有效借鑒國外經驗可起到事半功倍的作用。

1 《JNC8》的證據基礎

1.1 《JNC8》重 RCT

《JNC8》簡潔明了、重點突出，以改善高血壓患者預后為目的，針對“何時降壓”、“降壓目標”以及“如何降壓”三大科學問題進行了系統闡述。該指南以高質量RCT作為主要證據來源，力求依靠高質量RCT為臨床問題尋找答案，使用的建議強度分級系統由美國國家心肺和血液研究所(NHLBI)循證方法學領導小組制訂。RCT證據的重要性毋庸置疑，在此基礎上制訂指南可以大大提高安全性和可靠性。從這一點來說，《JNC8》開創了高血壓指南“言必有據”的新模式。

1.2 RCT的局限性

RCT設計科學、證據強度高，但其通常是在嚴格的納入和排除標準下入選研究對象，強調的是標準化樣本人群，這種高度選擇一般排除特殊人群及病情嚴重、合并癥較多的復雜病例。……