感染后咳嗽證型分布特點探析*

畢偉博，崔紅生

(北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029)

感染后咳嗽證型分布特點探析*

畢偉博，崔紅生△

(北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029)

目的:通過分析感染后咳嗽的臨床特點探究其證型分布規律。方法:提出證型假說并與傳統標準證型進行契合度比較分析。結果:假說證型痰咳型、干咳型、氣郁型的契合度評分均高于標準證型且差異有統計學意義。結論:痰咳型、干咳型、氣郁型作為感染后咳嗽的常見證型較傳統證型更能反映感染后咳嗽的病機特點和實質。

感染后咳嗽;證候分型;痰咳型;干咳型;氣郁型

感染后咳嗽(Post-infectious cough，PIC)是呼吸道感染后繼發的咳嗽，指感染得到控制后而咳嗽癥狀不緩解。［1］91，114，283一般認為，PIC屬于中醫內科學中“咳嗽”范疇。通行教材［2］中“咳嗽”列有7個證候類型且分型復雜，不能反映本病全貌。本文根據PIC的發病特點，結合現代研究進展，通過證候特點分析，從全新的角度探討PIC證候分布規律，以期為臨床治療提供依據。

1 臨床資料

1.1 病例來源

本研究按隨機數字表法共收集自2012年11月至2013年3月在北京中醫藥大學第三附屬醫院呼吸科門診就診的患者117例，所有病例西醫診斷明確，符合納入標準。

1.2 診斷標準

參照中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》(2009版)［1］對于診斷感染后咳嗽的有關論述擬定標準如下:近期有明確的上呼吸道感染病史;上呼吸道感染急性期癥狀消失(發熱、頭身痛等);有典型的咳嗽癥狀，如刺激性干咳、咽癢干咳，或咳少量痰，咳嗽時間持續3～8周;查體無明顯陽性體征。

1.3 納入標準

符合感染后咳嗽的西醫診斷標準;年齡在18歲以上80歲以下;受試者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

不能配合信息調查者;妊娠、哺乳期婦女;存在危急重癥病史或主要臟器功能不全史。

2 方法

2.1 證候診斷標準

參照1997年國家技術監督局發布的《中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語證候部分》［3］以及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］，結合臨床實際制訂假說證型特點如下。相對應的標準證型如風寒襲肺型、風燥傷肺型、痰熱郁肺型等證候診斷參照通行教材［2］標準擬定。

初始化中設定TCP端口并建立監聽以及初始化狀態參數；根據停止鍵是否按下進入狀態確認或是停止部分；狀態確認中需要把監聽到的新手機端加入現有手機客戶端數組，若有連接的手機端則進入收發數據部分，否則返回判斷是否按下停止鍵；收發數據根據數據流可劃分接收手機端的請求數據、向手機端發送應答數據以及直接下發實時數據和報警數據。根據TCP協議規定，手機端發送的請求數據包一次包含一種命令，可發送的命令包括登入、登出、查詢歷史數據和修改報警限值。

2．1．1 痰咳型主要證候特點 ①痰較多，為白色黏稠痰或白色泡沫痰;②咳嗽無明顯時間規律，痰出則咳解;③素體虛寒、渴喜熱飲或易于外感。次要特點:①咽部隱隱癢痛或不適感，向下延伸;②輕微胸悶憋氣;③舌上有苔或脈浮滑。

2．1．2 干咳型主要證候特點 ①刺激性干咳、夜間咳甚;②無痰或少量白色黏痰;③咽或咽下有“干癢”感或異物感，常因此而劇烈陣咳。次要特點:①對冷熱空氣、異味、刺激性氣體、煙霧、油煙等較常人敏感，常因此觸發咳嗽;②鼻癢噴嚏、清涕頻作，或有眼癢、耳癢、身癢;③舌質乏津、少苔或無苔。

2．1．3 氣郁型主要證候特點 ①陣發性嗆咳;②口干、甚則咽干口苦;③舌苔厚膩，常苔上水滑。次要特點:①情志不調，或抑郁太息，或心煩失眠;②脅滿納差甚或引痛;③脈弦或弦細。

2．1．4 風寒襲肺型主要證候特點 ①咳嗽聲重氣急;②咳白色稀薄痰;③惡寒。次要特點:①頭身酸楚疼痛;②脈浮或浮緊;③舌苔薄白。

2．1．5 風燥傷肺型主要證候特點 ①干咳、連聲作嗆咳，聲重氣急;②無痰或有少量黏痰，不易咯出，或痰中帶有血絲;③口、咽、唇、鼻干燥居其一。次要特點:①咽干、咽癢、咽痛;②脈浮數或小數;③舌紅、苔薄白或薄黃、干而少津。

2．1．6 痰熱郁肺型主要證候特點 ①咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲;②痰多、質黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或有痰中帶血;③舌紅、苔薄、黃膩。次要特點:①口干欲飲冷;②身熱;③脈滑數。

2.2 契合度評分

選取符合納入標準的病例，填寫《感染后咳嗽中醫證候學觀察表》，收集四診信息。參照模糊數學中“隸屬度”的思維方法，觀察病例符合某證型特點的契合度情況，給予“契合度評分”。其中，主要證候特點每符合1項記2分，次要證候特點每符合1項記1分。契合度評分≥5分者認為符合本證候類型。契合度分值越高例數越多，說明該證型在PIC患者中分布越突出，所占權重越大。

2.3 觀察指標

比較標準證型和假說證型的契合度評分。

2.4 通行教材證型與假說證型的比較說明

通行教材的咳嗽病風寒襲肺證型有兩個辨證重心，一是外感風寒證候，二是外感風寒相關性咳嗽證候。此型的惡寒、頭身酸楚疼痛、脈浮或浮緊、舌苔薄白等很多辨證依據其重心在于外感風寒，這使得應用此證型時更加依賴咳嗽病之外的證候特點，咳嗽本身的證候特點權重有所降低。于是，在以咳嗽為主、外感證候輕淺的病例中，風寒襲肺型的“契合度評分”可能較低。同理，風燥傷肺型中的口咽唇鼻干燥、舌干而少津等特點，也是著眼于“風燥”而非咳嗽本身，因此較之針對咳嗽本身特點創立的假說證型痰咳型與干咳型，通行教材證型的“契合度評分”可能較低。痰熱郁肺型著眼點在于痰熱證，可能因為過于寬泛，不能細究痰熱的諸多病機本源，于是較之病機明確的氣郁型可能缺乏“精準性”，不能很好地契合臨床實際。

3 統計學方法

3.1 應用SAS8.2統計軟件進行統計分析，經檢驗除氣郁型以外病例契合度評分服從偏態分布(P＜0.05)，故采用中位數(M)及四分位數間距(QR)表述。

3.2 相似證型兩兩比較采用兩獨立樣本的秩和檢驗，推斷中位數是否不等，檢驗假設是H0:M1 =M2。

4 結果

表1顯示，痰咳型與風寒襲肺型的比較差異有統計學意義，且假說證型中位數高，可視為假說證型成立。

表1 風寒襲肺型與痰咳型比較

表2顯示，干咳型與風燥傷肺型比較差異有統計學意義，且假說證型中位數高，可視為假說證型成立。

表2 風燥傷肺型與干咳型比較

表3顯示，氣郁型與痰熱郁肺型比較差異有統計學意義，且假說證型中位數高，可視為假說證型成立。

表3 痰熱郁肺型與氣郁型比較

5 討論

《咳嗽的診斷與治療指南》［1］將PIC的概念闡述為:“當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈者。”實際上PIC含有兩種不同實質的疾病狀態，即急性期癥狀結束之后的“遷延性感染性咳嗽”和“感染痊愈之后的咳嗽”。

遷延性感染性咳嗽即感染在急性期癥狀消失之后的感染性炎癥狀態，病原體是病毒、細菌等。這種炎癥多使痰量增多，因“炎”致痰、因痰而咳，痰出咳止，無痰不咳，復有痰而更咳。咳嗽的生理意義即通過排痰使邪有出路，所以此型可稱為“痰咳型”，以“痰”為核心表現。痰咳型在發病過程中往往以“風寒襲肺”為誘發因素，如《素問·咳論》曰:“肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。”“五臟……感于寒則受病，微則為咳”。而咳嗽多在冬季發作或加重的現象，以及醫家“治肺不遠溫”的臨床經驗亦可作為佐證。這也是本文對痰咳型以風寒襲肺型作為對照的原因。總之，痰咳型以痰為核心，以風寒為誘發因素，在治療上以排痰為順，不可鎮咳。臨床上小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、麻杏二三湯、金沸草散、止嗽散等方劑均可辨證使用。

感染痊愈之后的咳嗽，此時感染已得到控制，氣道上皮處于修復過程中，對傷害性刺激過于敏感，咳嗽因此而觸發，可能與神經源性炎癥［5］、氣道高反應性［6］甚至植物神經功能失調［7］等有關。患者此時常訴因癢而咳，干咳無痰，遷延不愈，故此類PIC可稱為“干咳型”。干咳型以干咳為主癥，秋季多發。秋季燥氣主令，“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，氣道上皮及纖毛皆屬于肺之所合之“皮毛”范疇，在秋季則處于“干澀”、“躁急”的敏感狀態，易被燥邪所傷。故此干咳型與風燥傷肺型作對照，但此型不限于秋季燥邪為病。無痰干咳本身很大程度上沒有防御性反射的意義，反而因反復氣道炎癥造成痛苦，甚至導致氣道重塑［5］，直至變生他病［8］。所以在治療上應適當鎮咳，并改變這種過于敏感的狀態。輕癥者可給予甘緩酸收、鎮咳之品，如強力枇杷露等;病機復雜者可在辨證基礎上從陰虛、燥證等方面論治，選用麥門冬湯、桑杏湯、清燥救肺湯、百合固金湯等治療。

臨床上還有不少患者除咳嗽癥狀之外，尚有脅滿納差、口苦苔膩甚至情志不調的表現，不能歸入痰咳型或干咳型，在標準證型內亦無類似論述。我們根據其臨床表現及發病特點，結合張仲景《傷寒論》“舌上胎”的有關論述推其醫理，認為其證在于“上焦不通”，痰氣結聚于胸膈甚或胃腸，直至因滯而咳，而全身多表現為“怫郁”狀態。其病機可概括為痰氣結聚，氣機怫郁。朱丹溪曾講:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”于是化用其說法，姑且稱此類咳嗽為“氣郁型”。氣郁型可以理解為局部之“結聚”影響全身氣機，出現一種“氣機怫郁”的狀態，而有時“局部”與“全身”二者互為因果、惡性循環。肺主一身之氣，肝主疏泄，調暢氣機，而“肝乘肺也，名曰橫”，始動點很多時候在于“肝”，病機關鍵在于肝肺失和，氣機壅滯。于是有很多治療思路近于“從肝論治”，如以小柴胡湯疏解少陽之郁結，以四逆散、芍藥甘草湯柔肝緩急解痙，以過敏煎緩肝祛內外風，以黛蛤散清瀉肝火，以一貫煎調補肝腎陰虛，以烏梅丸寒熱并用調治厥陰［9］。此型核心點當然不在咳嗽本身，也不在咽喉或者氣道，其治療著眼于調肝理肺、通達氣機，升降出入調和則咳嗽自平矣。

［1］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組．咳嗽的診斷與治療指南(2009版)［J］．中華結核和呼吸雜志，2009，32(6):407-413．

［2］田德祿．中醫內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2001:59-65.

［3］國家技術監督局．中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語證候部分［S］．1997:14-15．

［4］中華人民共和國衛生部．中藥新藥臨床研究指導原則［S］．2002:60-66．

［5］葉新民，劉春麗，等．感染后咳嗽及其神經源性炎癥機制研究進展［J］．中華哮喘雜志(電子版)，2010，4(5):388-391．

［6］劉玉．感染后咳嗽的發病機制研究［J］．浙江中西醫結合雜志，2009，19(4):262-263．

［7］Gillissen A，Richter A，Oster H．Clinical efficacy of short-term treatment with extra-fine HFA beclomethasone dipropionate in patients with post-infectious persistent cough［J］．J Physiol Pharmacol，2007，58(1):223-232．

［8］崔紅生，武維屏．感染后咳嗽證治規律探析［J］．中國醫藥學報，2003，18(8):479-480．

［9］李耀輝，馬戰平．慢性咳嗽從肝論治［J］．吉林中醫藥，2012，32(4):327-328．

Analysis of cough types distribution characteristics after infection

BI Wei-bo，CUI Hong-sheng△
(The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

Objective:Through the analysis of some cases of post-infectious cough(PIC)，this paper attempts to explore the distribution characteristics of syndrome types of PIC．Method:On the basis of clinical observation，I raised the hypotheses of syndrome type，and compared their fitness scores with traditional syndrome types．Results:On the basis of statistical analysis，the mean of fitness scores of TanKe type，GanKe type and QiYu type were all higher than that of traditional standard syndrome types，and the difference was statistically significant．Conclusion:The data can be considered to confirm this hypothesis，and the hypothesis syndrome types reflect the essences and pathogenesis of PIC better，by comparison with traditional standard syndrome type．

Post-infectious cough;syndrome types;TanKe type;GanKe type; QiYu type

R256．11

A

1006-3250(2015)02-0136-02

2014-10-10

北京中醫藥大學創新團隊基金資助項目

畢偉博(1979-)，男，山東高密人，醫師，醫學碩士，從事中醫內科肺系疾病的臨床與研究。

△通訊作者:崔紅生，Tel:010-52075411，E-mail:hshcui@ sina．com。