腦卒中社區分級康復干預模式探討*

周曉林 吳克明

（上海市徐匯區斜土街道社區衛生服務中心 上海 200032）

腦卒中（腦血管意外）是導致患者死亡或致殘的主要原因之一，腦梗死在腦血管病中最常見，約占75%，病死率為10%～15%，其發病率、死亡率、復發率、致殘率均很高，且極易復發。腦卒中后，半數以上患者遺留各種程度不同的功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。腦卒中康復是一個系統工程，病后3~6個月是康復效果最好的高峰期。目前，國內外大量研究肯定了腦卒中早期康復的重要性，但如何在病后3~6個月讓患者得到及時、有效、高質量的康復治療，在我國尚未解決。據相關統計資料表明，我國每年新發腦卒中患者120~150萬例，有80~100萬例死亡，其中75%的存活者均存在不同程度的功能殘障，而且其5年內的腦卒中復發率高達41%，給患者身心健康造成很大影響，同時也給社會及家庭帶來沉重負擔[1]。本文從腦卒中康復角度探討我國社區康復的現狀和進展。

1 我國社區康復發展現狀

1.1 北京市西城區社區康復啟示

北京西城區在“八五”中期就啟動了社區康復工作，以“偏癱康復”為突破口開展了多項社區衛生服務，如組辦多種形式的康復培訓班、加強康復宣傳及監控、為實用康復技術訓練班學員確定康復對象、請社區康復專家技術指導組安排專家入戶評定、加強基層康復訓練建設等。社區通過籌集資金、配發康復器材、指導叢書及錄像等，使患者受益，康復效果明顯。但由于康復訓練目前未納入公費和醫保，造成康復訓練費時、費力、不掙錢，長此以往勢必影響社區康復的發展和人員流失[2]，這些問題有待解決。

1.2 中國香港康復醫療概況

隨著衛生服務需求增加，醫療費用負擔沉重，香港政府十分重視對康復事業的投入，大力發展康復醫療服務，并在政策、信息、物質等方面提供支持。同時，他們新建許多康復相關的運作模式，形成醫學、教育、職業和社會康復并舉的格局，認為只有發展醫療康復，才能縮短患者急性期治療時間、減少并發癥、預防后遺癥、縮短住院天數，同時減輕政府的經濟負擔。香港的醫療康復有許多方面值得我們借鑒和學習，概括起來有以下特點：①政府重視醫療康復的建設與發展，把康復工作納入區域衛生服務站網絡；②一切醫療康復活動均以患者的“全人康復”為目的；③重視物理治療、作業治療的設施建設和設備投入：④老年康復護理中心在康復醫學中占有重要地位；⑤在住院患者接受急性期治療期間，盡早與康復專科醫院聯系，開始早期康復。香港社區康復經驗是康復介入越早，越節省經費，患者恢復越快[3]。

1.3 上海閘北區社區康復啟示

閘北區是上海市開展社區衛生服務工作最早的地區之一。調查該區某社區2002年10月腦卒中急性期后（28 d）患者就醫狀況顯示，1 400例被調查者中，生活能自理763例（54.5%），需他人幫助469例（33.5%），完全依賴他人護理168例（12%）；正在住院治療13例（1%），接受家庭病床治療140例（10%），接受門診治療591例（42%），未接受治療656例（47%）。這組數據顯示，渡過腦卒中急性期而存活者中，1/2~1/3患者具有獨立生活能力，而約15%的患者需要生活護理。閘北區通過社區腦卒中防治管理四級網絡，進行雙向及單向社區健康教育宣教，結合社區家庭健康檔案對腦卒中高危人群定期監測，成立社區腦卒中患者俱樂部，開展家庭腦卒中康復訓練，建立康復訓練檔案，指導患者及家屬或陪護人員按計劃實施康復訓練，定期評估患者康復情況，及時根據患者狀況修訂康復計劃，這些干預方法和措施已取得較好效果。

1.4 長春市朝陽區社區康復情況

在國家“十五”攻關后續課題“腦卒中后社區二級預防與康復治療方案的研究”中，筆者參與了長春市朝陽區醫院等社區點聯合調查，在實際工作中得到一些啟示。朝陽區社區衛生服務站成立于1997年，目前下設6家社區醫院，21個社區服務站，各站均建立了“六位一體”功能的服務網絡，目前已成為醫保定點單位。,朝陽區社區衛生服務站建立了慢性病管理（高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤、腦卒中）檔案，其中對腦卒中患者，由于缺少專業的康復人才、醫生和患者的康復意識淡薄、對社區康復不理解等尚未真正做到為患者提供康復治療。由于當地的政府職能部門包括醫療機構管理者和醫務人員，對康復醫學的了解不夠深入，因此對康復醫療的經濟投入和公共衛生醫療保險體系介入的力度均不夠。有些患者只能接受免費的康復服務，對收費的康復支付能力較低。另外，媒體宣傳康復知識較少，很多地方只有康復要求，卻缺少布置、檢查、人員培訓計劃等。

2 社區康復模式

2.1 成立社區腦卒中康復小組

社區腦卒中康復小組成員包括社區衛生服務中心的家庭醫生、康復醫生、公衛醫生和護理人員。小組成員負責制訂培訓的康復治療方案、評價標準、康復護理流程及對參加人員進行培訓和分工等。

2.2 建立以家庭醫生為核心的康復團隊，提高社區醫生的康復技能水平

各社區中心應成立以家庭醫生為核心的腦卒中康復團隊，舉辦腦卒中康復專業技能培訓班，請具有社區康復經驗的康復醫學專家進行授課，內容包括康復醫學概論、腦卒中康復理論、康復治療操作訓練、運動療法、作業療法、物理因子療法、肢體功能訓練、語言訓練、日常生活活動訓練等。對腦卒中患者進行康復評定，如腦損傷嚴重程度評定、腦卒中運動功能評定、ADL評定、生存質量(QOL)評定等。通過培訓要求學員掌握康復醫學理論知識和康復技術操作技能，能夠在社區開展康復工作。培訓結束后，要對學員進行考核，合格后取得上崗資格才能在社區開展工作。此外，組織培訓人員到本市其他社區參觀實習，最大限度地發揮家庭醫生團隊作用。

2.3 建立健全腦卒中報告網絡管理系統

在腦卒中患者由專科醫院轉入社區康復的全過程中，都應進行嚴密的網絡管理，使患者在出院后得到及時、便利、連續性的康復服務。網絡建立有兩條途徑：①專科醫院病房-社區衛生服務中心-患者家庭途徑，即由專科醫院主管醫生填寫患者心腦血管事件發病報告卡，遞交疾病控制中心慢病科，由慢病科通知相應的社區服務中心進行建檔登記和隨訪。患者出院后，社區衛生服務中心康復小組根據患者病情與患者共同制訂康復治療方案，然后由家庭醫生腦卒管理團隊為患者進行康復治療及護理。②社區衛生服務中心對所管轄居民中新發生的腦卒中患者進行服務，輕者在中心接受治療，重者及時轉入網絡醫院救治，待病情穩定后再轉入①途徑。

2.4 制訂腦卒中社區康復服務內容

社區康復服務包括：①預防、診斷、治療腦卒中伴發疾病和合并癥；②訓練患者達到最大程度的功能獨立；③促進患者及其家屬的心理適應力；④幫助患者重新開始家庭生活、娛樂及職業活動；⑤按患者具體情況有針對性地進行治療。預防腦卒中復發的具體方法有：①由醫院和家庭醫生團隊共同設計康復治療護理方案；②向患者及家屬宣傳腦血管病的防治知識、護理及康復技巧，取得患者及家屬的配合；③偏癱康復治療包括運動療法和作業療法；④康復功能評定采用Brurmstrom評定、腦卒中改良Rankin量表和日常生活活動能力(BarthelIndex)[4]；心理狀態評估可采用TOM抑郁量表和HAM—ILTOM焦慮量表[5]；⑤社區心理康復治療采用支持性心理療法(疏導、勸說、解釋、訓練、調整環境、培養興趣等)和家庭心理治療；⑥社區家庭醫師團隊還要幫助患者進行家庭設施改造，如房間及廁所中安置扶手，便于患者訓練步行和人廁，廚房廚具改造，自制手指分指板及防止肩關節脫位的關節吊帶。

2.5 社區康復治療頻率

康復治療頻率為：康復干預3個月內，每天1次，每次1 h；康復干預4~6個月內，每周2次；康復干預7~12個月內，每周1次。每期(階段)康復干預、治療的原則明確，但具體康復治療的內容可根據每例患者神經運動功能恢復程度進行適當調整。

3 結論

近年來，隨著人口老齡化，腦血管病的發病率日益上升，腦卒中的發病越來越成為社會化問題。很多腦卒中患者由于經濟條件限制，經過急性期的搶救和治療生命體征平穩后，便回到家中等待自然恢復，由于缺乏基本的康復知識，往往錯過最有利的康復時機。而且，由于綜合醫院衛生條件限制，住院康復病床少，費用高，腦卒中患者需要長期治療，長時間住院不利于患者回歸家庭和社會，若建立大規模的專業康復中心則需投入大量的人力和物力，在我國目前的情況下有一定困難，所以有必要在我國大力開展就近就地、經濟有效的社區康復服務，提高群眾康復意識，促進患者回歸家庭和社會，充分滿足廣大腦卒中偏癱患者的康復需求，減輕腦卒中患者家庭照顧的困難，充分調動家庭內外資源，使腦卒中患者得到社區、家庭心理支持鼓勵，減少負面影響，更好地發揮腦卒中患者康復的潛在能力，取得良好的療效[6]。

腦卒中的社區康復與社區衛生服務的發展密不可分，社區衛生服務的發展與衛生體系息息相關，政府支持和政策決定社區衛生發展的方向。2006年政府將社區衛生發展納入城市經濟與社會發展規劃，提出完善社區衛生服務運行機制。我們深信在政府加大投入公益性事業單位的政策下，我國的腦卒中社區康復及社區衛生服務會更加完善和健全。

[1] 周寧, 南登崑. 腦卒中評估新方法: SIAS[J]. 國外醫學: 物理醫學與康復學分冊, 2002, 22(1): 1-4.

[2] 陳春鐵. 北京市西城區社區康復的實踐與思考[J]. 中國康復理論與實踐, 2002, 8(4): 252-253.

[3] 林偉. 香港康復醫療概況[J]. 中國康復理論與實踐, 2001,7(1): 37-38.

[4] 趙琦. 我國腦血管意外護理新進展[J]. 上海護理, 2001,6(3): 33-34．

[5] 謝德利. 現代康復護理[M]. 北京: 科學技術文獻出版社,2000: 68．

[6] 吳春容, 高文柱, 趙悌尊. 與社區衛生服務相結合的社區康復模式[J]. 中國康復理論與實踐, 2000, 6(3): 123-125.