行為活化治療老年糖尿病伴發(fā)抑郁及其對行為抑制/激活系統(tǒng)的影響

張 艷 高志勤 金 梅

中國.中國人民解放軍第102 醫(yī)院精神科(江蘇蘇州) 213003 E-mail:29066356@qq.com

老年群體中，糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是最為常見的慢性疾病之一［1-2］。隨著對身－心疾病相互關系認識的深化，越來越多的研究關注到糖尿病與抑郁間存在著共病現(xiàn)象［3-4］，約1/3 的DM 患者存在不同程度的抑郁障礙［3］，抑郁患病率顯著高于非DM 者;并使DM 患者的血糖控制更為困難、同時增加其罹患癡呆的風險。DM 患者共病抑郁的發(fā)生機制，除生物學因素外［5］，可能與某些心理－社會性因素有關，如社會支持、負性生活事件、應對方式、人格等有關［6］，故在治療上主張在伴輕中度抑郁時，應以心理治療、而非抗抑郁藥治療為主［7］。尤其對老年糖尿病患者而言，由于其往往同時合并高血壓、冠心病等多種疾病，臨床用藥種類較為繁雜，使用抗抑郁藥可增加藥物間相互作用的風險;且部分抗抑郁藥對血糖有升高作用，或增加對降糖藥物的敏感性而誘發(fā)低血糖［8］。

相關的心理治療措施，以支持性心理治療(Supportive psychotherapy，SP)應用較為普遍［7］，但國外一些研究發(fā)現(xiàn)，SP 輔助血糖控制的作用相對較好、而對抑郁癥狀的緩解效果有待提升［9-10］。行為活化(Behavioral activation，BA)是近年再度受到重視的抑郁癥心理治療方法之一，其療效則與認知治療相近或更優(yōu)［11］;BA 的另一優(yōu)勢在于其可操作性強，易為非專科醫(yī)療人員、甚至社工掌握［12］。本研究擬對BA 治療老年糖尿病患者共病抑郁的療效進行比較性觀察;同時對與BA 療效機制相關的行為抑制/激活系統(tǒng)功能水平的變化情況，進行動態(tài)觀察。

1 對象與方法

1.1 對象

為2011年6月－2012年12月在本院內(nèi)科長期住院治療的、軍隊離退休干部DM 患者。入組標準:①男性;②年齡60～75歲;③符合1999年WHO 糖尿病診斷和分型標準;④存在輕、中度抑郁，Beck 抑郁問卷(BDI)評分5～20 分［16］;⑤抑郁病程≤6月;⑥無意識或智能障礙，能理解與配合檢查。排除標準:①DM 起病前即有抑郁史或其他精神障礙史;②重癥抑郁或有消極意念、自殺自傷行為者。共入組72 例，采用隨機數(shù)字表隨機分為兩組，分別接受BA、SP 支持治療。研究期間，SP 組有3 例自動退出研究，最近納入統(tǒng)計分析者69 例。

BA 組:36 例，平均年齡(65.6±2.4)歲;受教育年限(13.0±0.5)年;DM 病程(6.2±4.3)年;空腹血糖(7.6±1.83)mmol/L;糖化血紅蛋白(6.9±0.8)%;抑郁病程(2.8±1.6)月。SP 組:33 例，平均年齡(67.7±5.3)歲;平均受教育年限(12.6±0.9)年;DM 病程(7.0±5.7)年;空腹血糖(7.5±1.7)mmol/L;糖化血紅蛋白(7.1±0.7)%;抑郁病程(3.4±1.9)月。經(jīng)檢驗，兩組以上各項無顯著差異(P 均＞0.05)。本研究為本院醫(yī)學倫理委員會批準，并獲研究對象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 心理治療的實施 研究對象根據(jù)分組結果，分別接受BA、SP 治療。療程6 周;治療時間安排為第1、2 周每周2 次，第3～6 周每周1 次，共8 次;每次治療時間30～45 分鐘。治療由接受過統(tǒng)一培訓的專職人員負責進行。①BA 按2011年Lejuez等［13］修訂的簡版操作步驟進行。簡單介紹BA 治療機制，使患者認識到增加積極性行為可改善情緒;每次治療前根據(jù)情緒狀態(tài)異常內(nèi)容，相應安排活動;應結合患者的興趣、價值觀、生活目標，兼顧年齡，職業(yè)，文化，生活環(huán)境的特點。活動組織要點是幫助患者對特定問題采用積極有效行為、而非消極或破壞性行為;活動結束后記錄日志，對活動后快樂感、掌控感評級;最后布置需半小時左右完成的課外作業(yè)步強化，下次治療時查看課外作業(yè)的完成記錄，完成良好者予獎勵;②SP 治療者首先應詳細了解患者病情、家庭情況、生活習慣;方法以聽取患者傾訴為主，可引導患者暴露情緒問題，在此基礎上提出解釋和勸告;幫助患者認識面臨的困難，消除患者緊張感，指導患者采用分散注意力、松弛治療等簡單方式，緩解不良情緒;鼓勵人際交流。

1.2.2 量表評定 于治療前、治療后6 周各進行1次評定，包括BDI、行為抑制/激活系統(tǒng)量表(Behavioral inhibition/activation system scale，BIS/BAS)。BIS/BAS 采用由李彥章等［14］編制的版本，共18 個條目，1～4 級評分，經(jīng)在中國試用有良好信度和效度。其中BIS 有5 個條目，總分5～20 分;BAS 包含行為激活－驅(qū)力、行為激活－獎賞反應、行為激活－愉悅追求3 個維度，共13 個條目，總分13～52 分。BIS/BAS 總分越高，行為抑制/激活系統(tǒng)作用越強。

1.3 統(tǒng)計處理

使用SPSS 16.0 進行分析。組內(nèi)計數(shù)、計量資料比較，分別采用χ2檢驗、t 檢驗;組內(nèi)治療前后計量資料的比較，采用配對t 檢驗;相關分析采用簡單相關系數(shù)。

2 結 果

2.1 兩組治療前后BDI、BIS/BAS 評分的變化情況

兩組治療前BIS、BAS、BDI 評分無顯著差異(t=0.664，0.423，0.187;P=0.509，0.674，0.852)，組間有良好的均衡性。治療6 周時，BA 組、SP 組BDI(t = 9.319，7.041;P = 0.000)、BIS(t = 3.677，3.075;P=0.001，0.004)評分均較治療前降低，BAS評分均較治療前增高(t =4.484，2.308;P =0.000，0.028)，見表1。

表1 兩組治療前后BDI、BIS/BAS 評分比較(±s)

表1 兩組治療前后BDI、BIS/BAS 評分比較(±s)

注:* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，＊＊＊P ＜0.001

BA 組(n=36)SP 組(n=33)項 目 BIS BAS BDI BIS BAS BDI治療前(0 周) 11.3±2.6 33.1±8.4 12.1±2.9 10.8±3.8 32.3±7.4 12.21±3.03治療后(6 周) 9.7±2.3＊＊＊ 35.1±6.8＊＊＊ 8.2±2.2＊＊＊ 9.4±2.7＊＊ 33.5±6.7* 9.91±1.84＊＊＊t 3.677 4.484 9.319 3.075 2.308 7.041 P 0.001 0.000 0.000 0.004 0.028 0.000

2.2 兩組BDI、BIS/BAS 評分治療前后變化率比較

BA 組BDI、BAS評分的變化率［(32.0±20.3)%，(11.4±14.7)%］與SP 組比較［(17.3±13.9)%，(5.0±1.0)%］，顯著較高(t = 3.189，2.167;P=0.029，0.044)，而兩組BIS 評分變化率［(12.1±21.2)%，(6.8±25.3)%］無顯著差異(t=0.948，P=0.346)。

2.3 相關分析

BA 組、SP 組BDI 評分變化率均與BAS 評分變化率負相關(r =-0.415，-0.353;P =0.011，0.043)，而與BIS 評分變化率的相關性均不顯著(r =0.266，0.210;P=0.114，0.230)。

3 討 論

BA 是建立在行為理論對抑郁的病因假說基礎上的。該假說認為，抑郁是由于不良環(huán)境刺激，減少了健康行為在個人行為清單中的比例、而逃避行為的比例增加的結果;也就是說抑郁癥的行為學本質(zhì)是健康或非抑郁行為強化不足，而負性或退縮性行為過度強化［12］;與認知學派認為抑郁系對自己、對他人、對世界的負性認知所導致的觀點有所不同。目前認為，抑郁個體的行為特征是:當其識別到來自環(huán)境刺激是一種厭惡、威脅性的，即采取回避性應對行為，即觸發(fā)－反應－回避模式(Trigger－response－avioding pattern，TRAP)。BA 治療即針對于此，目的是打破TRAP 循環(huán)，使其采用適應性方式來應對不良刺激，形成觸發(fā)－ 反應－ 選擇性應對模式(Trigger－ response－ alternative cope，TRAC)［12］。BA 通過循序漸進的、結構化的努力，使患者識別回避行為在特定背景下啟動的過程，而代替以較少起較低負性情緒的行為，再過渡到能夠激發(fā)積極情緒的行為，最后通過不斷強化增加積極的外顯行為，使患者在生活中，能在繼續(xù)逃避還是健康行動之間做出明智的選擇與行動，并加以擴展。

本研究結果顯示，老年DM 伴抑郁患者在接受BA 或SP 治療后，BDI 評分均有顯著的下降，提示兩者均對DM 患者共病的抑郁有積極的改善作用，反映了心理干預的有效性，與非DM人群中觀察到的、心理治療有效性報道結果一致［15］。但我們更為關注的是，BA 與目前應用最為廣泛的心理支持治療，在療效上是否存在差異性。本結果顯示，接受BA治療的患者在治療終點時，BDI 減分率顯著高于SP治療組，可以初步認為BA 對緩解DM 患者的抑郁障礙，效果更佳。Ekers 等［16］對17 篇行為干預隨機研究的薈萃分析顯示，BA 對抑郁癥的療效優(yōu)于空白對照、短程支持治療，與認知行為治療相仿;另1 項對34 篇BA 治療文獻的系統(tǒng)評價，也確認了BA 對抑郁癥有更優(yōu)的效果［17］;國內(nèi)較早由李玉霞［18］報道的研究結果，也支持BA 對抑郁治療的有效性。

Gray 為代表的人格生物學理論認為，人體存在兩大機制調(diào)節(jié)控制個體的行為:①大腦中央邊緣區(qū)域的、多巴胺系統(tǒng)為主的BAS，BAS 一旦激活就產(chǎn)生趨近行為，并體會到正向情緒，如興奮、快樂、希望等;②與中隔－海馬回系統(tǒng)有關的BIS，當BIS 被激發(fā)時會抑制個體停止或減慢自己的行為反應，同時產(chǎn)生抑郁、焦慮、害怕等負性情緒［19］。既往在不同群體中的研究也發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙發(fā)生可能與BAS 的抑制和/或BIS 的過度激活有關［20］。循此思路，本研究對BA、SP 治療過程中BAS/BIS 的變化情況也進行了觀察分析，以進一步了解心理治療的內(nèi)在機制。

本研究結果顯示，BA、SP 均可對BAS/BIS 產(chǎn)生影響，即可降低患者BIS 的過度激活及BAS 的過度抑制。進一步分析則可發(fā)現(xiàn)，與BA 對抑郁有更好的療效一致、BA 對患者BAS 的激活作用也顯著強于SP。更為有力的證據(jù)來自相關分析結果，發(fā)現(xiàn)BDI 減分率與對BAS 變化率間存在平行關系。綜合上述結果，我們初步推測，BA 對患者BAS 有更強的激活作用，并很可能是其療效較SP 更有優(yōu)勢的一個重要原因。

本研究中，BA 組、SP 組患者治療后BIS 變化率的差異并不顯著，兩組BDI 減分率與BIS 變化率的相關性也并不顯著。有研究發(fā)現(xiàn)，BIS 對抑郁嚴重程度及預后的預測作用、相對不強［21］，并認為BIS雖然與抑郁有關，但與焦慮癥狀的密切性可能更為顯著。另有研究發(fā)現(xiàn)［22］，焦慮共病抑郁患者BIS 水平顯著高于單純抑郁者、而兩者BAS 則相近，由此認為BAS 水平的降低可能對抑郁有相對的特異性，而BIS 水平的增高則更多地反映了焦慮－抑郁的混合狀態(tài)。國外1 項新近研究發(fā)現(xiàn)，BAS 功能降低與抑郁的關系是穩(wěn)定的，但如控制了焦慮癥狀，BIS 與抑郁間往往缺乏持續(xù)的穩(wěn)定表現(xiàn)［23］，這些都在一定程度上也解釋了本研究結果。

隨著社會老年化趨勢及生活方式的改變，老年DM 患者的群體在日益增加，并成為社會疾病負擔的一個重要組成部分。對老年DM 患者中頻發(fā)的抑郁癥狀，如何進行及時又合理、適度的控制，確實是一個值得探索的課題。本研究結果，在某種程度上為老年DM 伴抑郁患者的心理治療方法，提供了一種新的途徑。需進一步思考的是，BA 相對于其他心理治療方式，有易于學習、操作簡單的特點，故在非精神專科易于推廣應用，甚至可延伸至居家治療過程中，如何實現(xiàn)這一目標，在更大范圍內(nèi)將其推廣應用需加以深入研究。

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