大病保險業務未決賠款準備金提取存在的缺陷及改進建議

□蔡碧紅

中國保險監督管理委員會內蒙古監管局

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大病保險業務未決賠款準備金提取存在的缺陷及改進建議

□蔡碧紅

中國保險監督管理委員會內蒙古監管局

按照《保險公司非壽險業務準備金管理辦法》的相關規定，大病保險業務未決賠款準備金一般由已發生已報告未決賠款準備金(CASE)、已發生未報告未決賠款準備金(IBNR)、間接理賠費用準備金(ULAE)和顯性的風險邊際四部分組成。在中國保監會統一組織的城鄉居民大病保險檢查工作中發現，當前保險公司大病保險業務未決賠款準備金提取特別是CASE提取中存在一些缺陷，本文擬對此進行分析并提出相應的改進建議。

一、未決賠款準備金提取存在的缺陷

總體來看，當前保險機構大病保險業務未決賠款準備金提取存在以下四個方面的缺陷：

(一)提取依據不充分。具體表現為：一是公司大病保險信息系統與基本醫保信息系統等系統未實現對接，社保及新農合管理機構無法定期向保險機構推送超過起付線以上的醫療費用數據，導致大病保險業務未決賠款準備金提取缺乏數據支撐；二是由于缺少系統數據支撐，保險公司省級分公司在預估每個大病保險合同的賠付率時，主要是參考三級機構預估賠付率結果，但這個預估結果并未形成書面文字材料，存在“拍腦門”的情況，預估結果的隨意性較大；三是省級分公司層面的未決賠款準備金提取情況也未形成書面工作底稿以存檔備查，無法確定公司計提準備金時預估的賠案數量與實際尚未賠付的賠案數量是否一致。

(二)提取方法不科學。從檢查掌握的情況來看，由于缺少歷史經驗數據，多數保險機構采用的是總公司下發的預估賠付率法，該方法在實際操作中存在硬傷：一是總公司下發的大病保險業務預估賠付率都是以省級分公司為單位，而不是針對每個大病保險合同，預估方法比較籠統；二是省級分公司根據總公司下發的預估賠付率計算出CASE金額后需要自行向下分解至轄內每個大病保險合同，總公司對分公司預估的每個大病保險合同的賠付率一般不予關注，其合理性難以保證；三是預估賠付率調整不夠及時，多數保險總公司對省級分公司下發的預估賠付率一般每半年才調整一次，導致未決賠款準備金提取結果有偏差。

(三)提取程序不嚴謹。具體表現為：一是省級分公司在提取未決賠款準備金過程中，一般都是由精算崗1名工作人員獨立完成，未形成內部監督制約機制，存在人為調節準備金以平滑利潤的風險隱患；二是公司精算崗計算好未決賠款準備金的提取數據后需要錄入公司財務系統，但錄入過程中基本不履行內部公文簽報程序，審核把關不嚴格；三是對于基層機構在大病保險合同實施過程中出現的預估賠付率高低變化，分公司精算崗一般不做實地調查核實工作，主要停留在聽取匯報和根據過往經驗判斷層面。

(四)提取結果不準確。從實際檢查情況看，公司大病保險業務未決賠款準備金提取結果不準確較為普遍，具體表現為：一是提取結果偏離了業務實際。如有的保單跨年承保且合同本身虧損嚴重，但公司在操作時人為地將年末的未決賠款準備金提取數大幅度提高，然后在次年的各月再大幅轉回，出現了先嚴重虧損后逐月盈利的異常情況。以某財險公司承辦的某地2013至2014保單年度大病保險業務為例，2013年12月末提取未決賠款準備金時，公司精算崗工作人員使用了261.76%的預估賠付率，提取了1574.96萬元的未決賠款準備金，使得公司2013年大病保險業務產生承保虧損980.63萬元。而2014年1至9月期間，公司承保利潤分別為-375.37萬元、-74.07萬元、1055.21萬元、-99.82萬元、-103.81萬元、593.46萬元、421.60萬元、411.06萬元和408.51萬元，其中3月、6月、7月、8月和9月的凈利潤為正數且金額較高。在2014年1至9月該公司大病保險業務沒有已賺保費的情況下，上述承保利潤的達成主要是通過對2013年12月末的未決賠款準備金余額進行轉回實現的。二是從連續12個月的提取情況來看，未決賠款準備金提取均不夠平滑，月度之間起伏過大。我們仍以前述某財險公司的大病保險業務數據為例，該公司2014年1月和2月虧損，3月則大幅盈利，4月和5月再次虧損，6月重又大幅盈利，然后9月末也是盈利。通常而言，季度末是保險公司重要的考核節點，公司通過調節未決賠款準備金的提取額度進而操縱利潤的意圖比較明顯，具體到財務數據就表現為月度間未決賠款準備金提取的大起大落。三是由于醫療數據不能及時推送，保險機構無法預判賠付趨勢，導致未決賠款準備金普遍提取不足，公司經營大病保險業務的風險敞口過大。以某財險公司承辦的某市2013至2014保單年度大病保險合同為例，2014年3至9月，該大病保險合同承保凈利潤分別為-1103萬元、-153.79萬元、-172.01萬元、-235.82萬元、-280.98萬元、-196.83萬元和-274.93萬元。在公司沒有新增保費收入且預計后續仍有賠款支出的情況下， 2014年4至9月的利潤情況反而好于2014年3月末。與此同時，截至2014年10月末，該公司報表反映的該市大病保險業務未決賠款準備金余額為0，這與截至2014年10月末該市大病保險合同實際仍有4135件大病保險業務未決案件且預計未決金額為3695萬元的情況總體不符。主要原因就是保險公司大病保險信息系統未能與當地醫療系統實時對接，醫療數據推送不及時，保險機構無法預判賠付趨勢造成的。

二、改進建議

(一)夯實準備金提取基礎。一是加大信息系統建設力度，盡快實現保險公司大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療救助信息系統和醫療機構信息系統的無縫對接，實現被保險人信息和醫療行為、醫療費用信息的互聯互通，這是彌補大病保險業務未決賠款準備金提取缺陷的基石；二是加強與社保及新農合機構的溝通協調，獲取盡可能多的歷史經驗數據并進行充分測算，力求準確評估每個大病保險項目的賠付率；三是加強準備金提取管理工作，保險公司各級機構進行的準備金分析、測算、評估等工作都要制作完善的工作底稿備查，不斷夯實準備金提取基礎。

(二)優化準備金提取方法。一是加強對保險機構準備金提取工作的監管，細化預估賠付率法，指導公司按照大病保險業務的統籌層級，即針對每個大病保險合同，下發預估賠付率，而不是以省級分公司為單位下發；二是總公司應加強對省級分公司準備金提取工作的業務指導，及時修正準備金提取過程中出現的種種偏差；三是及時調整預估賠付率。應根據大病保險合同實際理賠情況，按月評估大病保險業務賠付率并及時進行調整，避免因調整不及時而引發CASE提取月份之間的大起大落。

(三)嚴格準備金提取程序。一是加強精算崗人員配置，至少配備兩人進行準備金提取工作，形成內部監督制約機制，避免人為調節準備金的情況出現；二是嚴格簽批手續，在將計算好的未決賠款準備金數據錄入公司財務系統前，必須履行內部公文簽報程序，經部門負責人和公司分管負責人審核把關后才能進行操作；三是加強調查核實工作，對于基層保險機構在大病保險合同實施過程中出現的預估賠付率高低變化，精算崗工作人員應進行實地調查核實，在取得充分的證據之后再進行調整，盡量避免準備金提取與大病合同實際運作相背離的情況發生。