針刺聯合康復治療卒中43例臨床觀察

田 青

(新疆維吾爾自治區喀什地區第一人民醫院康復科，新疆 喀什 844000)

卒中指突發的顱腦血液循環障礙性疾病，包括出血性卒中和缺血性卒中2種分型，臨床主要表現為口眼歪斜、猝然昏倒、半身不遂等［1］。卒中易致殘、致死，臨床早期治療意義重大，但施治后患者多存在功能障礙等問題，需實施早期護理促進功能恢復，以改善預后和提高生存質量［2］。當患者生命體征基本穩定后，臨床應積極實施康復治療，以盡早恢復各項生理功能，降低致殘率［3］。針灸是中醫學重要組成部分之一，應用于卒中的治療中具有促進血流量增加、改善腦微循環等作用，從而加速損傷的腦組織細胞恢復，提高患者運動和康復水平。2012－01—2013－06，筆者應用針刺聯合康復治療卒中43例，并與常規治療43例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為我院康復醫學科住院患者，隨機分為2組。治療組43例，男22例，女21例;年齡45～72歲，平均(58.3±14.2)歲;病程72 h～1周;急性期;出血性卒中12例，缺血性卒中31例。對照組43例，男23例，女20例;年齡47～70 歲，平均(59.2 ±13.3)歲;病程72 h～1周;急性期;出血性卒中14例，缺血性卒中29例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照全國第四屆腦血管病學術會議制訂的“各類腦血管疾病診斷要點”的相關標準確診［4］。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)的相關內容確診［5］。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規治療，包括降低顱內壓、充分止血、抗凝、活血化瘀、擴容、吸氧、神經保護、糾正水電解質及酸堿平衡失調及抗感染等。

1.3.2 治療組 在對照組常規治療方法基礎上加康復治療聯合針刺治療。

1.3.2.1 康復治療 內容包括認知訓練、運動療法、作業療法等。

1.3.2.1.1 認知訓練 對患者日常應用物品采用圖片或文字等形式進行標記，并放置于患者易取用的地方，使患者逐漸熟悉和認知生活常用品和地點，比如服飾類、洗漱用品類、洗手間、浴室、病房等。多與患者溝通交流，多稱呼患者的名字，使其逐漸認識自我，并鼓勵患者進行自我介紹。與患者交流時注意微笑，語速緩慢，循序漸進。

1.3.2.1.2 運動療法 運動療法包括感覺刺激訓練、平衡訓練、協調性訓練、肌力訓練和步行訓練。通過對患者表面皮膚的拍、打、震動、冰刺激、擠壓、牽拉等促進肌肉感覺，促進感覺反饋回路對脊髓傳出纖維興奮性的調節，從而激發和協調肌肉的活動能力。通過患者肢體的被動、主動訓練促進平衡能力和步行能力的逐漸改善。

1.3.2.1.3 作業療法 作業療法包含個人日常生活、功能性活動、心理活動、輔助具的使用和訓練、假肢使用和娛樂活動等。目標是最大限度的恢復患者的自理能力和生活勞動能力。

1.3.2.2 針刺方法

1.3.2.2.1 軟癱期 選擇主穴為夾脊穴和背俞穴(心俞、肝俞、脾俞、腎俞、膀胱俞、大腸俞)，進針后留置30 min，拔針后行左右翻身訓練。

1.3.2.2.2 痙攣期 選擇主穴為頭部(百會、四神聰、神庭、上星)和頸項部穴位(頸夾脊穴)，配合背部的督脈大椎穴、膀胱經背俞穴，進針后留針30 min，拔針后行坐站轉移和平衡訓練及站立訓練。

1.3.2.2.3 恢復期 選擇主穴為人中、內關(雙)、風池(雙)、印堂、百會、三陰交(雙)等，進針留針30 min，拔針后行精細活動訓練和協調能力訓練。每日針刺1次。

1.3.3 療程 2組均6周為1個療程，1個療程后統計療效。

1.4 觀察指標 內容包括生活能力、認知能力、神經功能、運動功能的評價和比較。生活能力應用Barther量表［6］，認知能力采用簡易精神狀態(MMSE)量表［7］，神經功能采用神經功能缺損評分(NIHSS)量表［8］，運動能能評價采用 Fugl Meyer量表［9］。

1.5 療效標準 基本痊愈:0級傷殘，神經功能缺損評分減少幅度在91% ～100%;顯著進步:1～3級傷殘，神經功能缺損評分減少幅度為46% ～90%;進步:神經功能缺損評分減少幅度為18% ～45%;無效:神經功能缺損情況較治療前無明顯改善［10］。

1.6 統計學方法 應用SAS 12.0統計學軟件進行統計學軟件處理，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組治療前后生活能力、認知能力、神經功能及運動功能評分比較 見表1。

表12 組治療前后生活能力、認知能力、神經功能及運動功能評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.01

生活能力評分 32.3±13.6 76.2±18.8＊△ 33.5±12.8 52.3±16.8*認知能力評分 8.2±2.1 17.7±3.2＊△ 7.8±1.9 14.2±1.3*神經功能評分 30.7±11.8 73.3±17.3＊△ 31.8±12.1 44.6±18.2*運動功能評分 4.3±1.2 10.2±3.8＊△ 4.6±1.7 7.2±1.6*

由表1可見，2組治療后生活能力、認知能力、神經功能和運動功能評分均升高(P＜0.01)，且治療組升高優于對照組(P＜0.01)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.01)，治療組療效優于對照組。

3 討論

卒中又稱中風，多發于中老年患者，臨床表現被總結為“三高”，包括發病率高、患病率高和死亡率高［11］。據統計卒中的患者中有9% ～16%死于急性期，而其中即使搶救成功存活下來者，也有80%左右不同程度致殘［12］。卒中給患者帶來極大痛苦和心理負擔，嚴重影響生存質量。現代醫學認為，卒中后各類偏癱、失語、認識障礙、吞咽困難等癥狀的出現是由腦血管意外后累及相關生理功能的大腦皮質以及皮質下行腦干、神經、纖維等部位，進而對相應生理功能產生影響，造成四肢偏癱、吞咽困難、言語不利等，因而西醫在對癥治療基礎上，提倡保護腦組織功能，以改善或減輕運動障礙和生活障礙。

中醫學認為，中風分為外風和內風，分別因外感風邪和內傷病證，而內傷病證則為臨床的卒中，其病機為氣血逆亂，血溢于腦致腦脈痹阻［13］。因此，治療上以活血通脈為主。針刺治療中風最早源于春秋戰國時期，《靈樞·熱病》曰:“病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余。”近代針刺理論不斷完善創新，逐漸出現了眼針、頭針、電針、腹針、水針、耳針、火針等多種針刺法，豐富了針刺的治療方法，也為提高療效提供了新的思路。針刺治療卒中的作用機制主要包括以下幾點:第一，針刺通過刺激顱腦相關穴位促進腦內血液循環，從而促進新陳代謝以加快腦內神經細胞損傷的改善和修復，不僅有利于減輕臨床不良癥狀，還可通過神經修復作用改善患者意識障礙、認知困難等;第二，針刺通過刺激全身相關穴位，有效刺激血液流動加快。研究證實，卒中的發病與動脈粥樣硬化的形成相關，患者血黏度高、血管復通能力弱，而針刺有助于促進血液循環，減輕或延緩動脈粥樣硬化的進展，加快機體的新陳代謝，從而從運動功能、認知功能、平衡功能、運動功能等多方面提高患者能力;第三，由于中樞神經系統具有較強的可塑性，可在適宜條件下代償部分喪失功能，故而針刺可通過加快神經功能的恢復而促進患者的整體康復水平，代償部分患者喪失的功能［14－15］。

中醫將中風病程分為軟癱期、痙攣期和恢復期［16－17］。①軟癱期:指患者生命體征穩定，意識清楚或僅有輕度障礙，但肢體的肌張力低下或仍然處于消失狀態，軟癱期的自然恢復時間一般為3周，該階段提高肌張力可起到縮短軟癱期、促進肌張力恢復的作用。夾脊穴為背部調節自主神經功能要穴，針刺該組穴位對一些自主神經功能相關的疾病有良好的刺激作用，如自主神經功能紊亂征、肢端感覺異常癥、肢痛癥等，可起到改善肌力、促進肢端感覺恢復的作用。背俞穴為臟腑經脈氣血精華的灌注處，屬膀胱經。現代中醫學認為，背俞穴是臟腑神經反射點，針刺可起到調節五臟氣機作用，五臟氣機通達則氣血運行正常，氣血通暢，則四肢百骸可得滋養，從而促進軟癱期患者四肢功能的恢復。②痙攣期:該階段表現為偏癱側肌張力增高，腱反射活躍，但仍未出現肢體活動，隨著恢復肢體可逐漸開始出現輕微動作，上肢的屈肌張力和下肢的伸肌張力逐漸增高，漸漸可出現聯帶運動。頭為精明之府，是“經絡所過，主治所及”之處，也是“諸陽之會”，因而選取頭穴治療對于改善患者大腦皮層功能，促進腦部血氣舒暢，改善語言功能、吞咽功能、意識等具有重要作用。大椎穴為手足三陽陽熱之氣的匯聚之穴，對進一步調節和改善手足肌張力，促進四肢功能恢復具有重要意義。中醫學認為，痙攣期“諸痙項強，皆屬風動”，此風為內風，病機在于肝血不足，肝陽化風，故病位在肝。取五臟俞穴有利于解肝陽之風，改善虛風內動之本。③恢復期:一般為腦出血發病后1個月或腦梗死發病后2周，是各類功能恢復、減少后遺癥的重要時期。取穴包括人中、內關、風池、印堂、百會、三陰交等，諸穴配合達到安神定志、改善心悸、失眠等癥的作用，對患者大腦皮層中樞生物電活動也有較好的調節作用，并改善腦組織含氧和血流量，從而進一步改善不良癥狀，促進運動和生活能力的恢復。

目前，臨床對于卒中的治療提倡早期實施康復治療，康復治療包括圍繞卒中致殘相關因素而實施的運動訓練、語言訓練、認知訓練等，通過這種訓練有助于早期改善患者各種自理和生活能力，恢復肢體和語言功能，從而促進生存質量的提升，甚至幫助患者恢復正常生活和工作［7－8］。根據世界衛生組織(WHO)的數據表明，卒中患者經正規的康復治療后，其治療后第1年的生活自理能力水平可達到60%［9］，足見康復治療的作用。研究結果表明，治療組經治療后生活能力、認知能力、神經功能和運動功能均獲得明顯的改善，提示針刺聯合康復治療有利于提高患者各項能力水平，綜合提升患者生存質量。此外，治療組總有效率明顯高于對照組，提示針刺治療和康復治療有助提高預后、改善患者生存質量。

綜上所述，針刺聯合康復治療可有效改善卒中患者的臨床不良體征和心理，提升治療總有效率，并促進患者生存質量的改善，綜合提升患者的生活能力、運動能力、語言能力和神經功能等。而這2種方法簡便，易于臨床廣泛推廣應用，因此針刺聯合康復治療對卒中患者具有積極的臨床應用意義。

［1］ 王旭靜.針灸聯合康復治療腦卒中臨床療效觀察［J］.基層醫學論壇，2013，17(17):2271 －2272.

［2］ 包華，楊述鳴，張小平.針灸聯合康復治療腦卒中急性期吞咽困難療效觀察［J］.內蒙古中醫藥，2011，30(18):41－42.

［3］ 潘化平.疏經通督推拿法治療缺血性腦卒中恢復期患者的臨床研究［D］.南京:南京中醫藥大學，2012.

［4］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中國實用內科雜志，1997，17(5):312.

［5］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:99－104.

［6］ 朱娟妮.針灸聯合康復治療腦卒中后吞咽困難的臨床療效［J］.中國醫藥科學，2012，2(12):80，116.

［7］ 陸斌，江麗娟.健康教育聯合康復治療對糖尿病合并腦卒中偏癱患者的療效觀察［J］.中國社區醫師:醫學專業，2012，14(13):339.

［8］ 王大力，張江，李國榮，等.早期規范三級康復治療對缺血性腦卒中患者臨床療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13(3):56 －58.

［9］ 中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫學診療規范［M］.北京:華夏出版社，1999:220－231.

［10］ 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19(1):55－56.

［11］ 張翼翀.康復治療對腦卒中患者的影響探討［J］.醫藥論壇雜志，2013，34(2):51 －52.

［12］ 徐瑞琦.從心膽論治針灸治療腦梗死的臨床研究［D］.廣州:廣州中醫藥大學，2013.

［13］ 林子玲，寇麗，王麗莉.頭體針結合早期康復治療對急性腦卒中患者運動功能及日常生活活動能力的影響［J］.中國中醫急癥，2010，19(9):1478－1479.

［14］ 魯志紅，郝玉杰，李秀芹，等.生物反饋治療對腦卒中患者神經功能康復的臨床療效分析［J］.河北醫藥，2011，33(24):3715 －3716.

［15］ 羅菁.“調神利咽針刺法”治療中風后吞咽障礙的臨床研究［D］.廣州:廣州中醫藥大學，2014.

［16］ 陸春光，李穎驥，覃正壯，等.針刺聯合康復訓練治療腦梗死偏癱臨床研究［J］.實用中西醫結合臨床，2011，11(2):14 －15.

［17］ 王雅娟.“益氣活血，通絡止痛”針法聯合康復療法治療腦卒中后肩－手綜合征的臨床研究［D］.沈陽:遼寧中醫藥大學，2008.