桃紅四物湯加味聯合甲氨蝶呤單次大劑量與多次小劑量治療異位妊娠療效分析

謝秀平 張 軍

(河北省衡水市第五人民醫院婦產二科，河北 衡水 053000)

異位妊娠是婦科常見疾病，如不能及早診斷治療，則會延誤病情，甚至危及生命。近年來，隨著快速敏感的人絨毛膜促性腺激素(HCG)放射免疫連續測定及陰道超聲檢查的應用，使異位妊娠的早期診斷率明顯上升。2009－12—2013－12，我們在應用桃紅四物湯加味治療的基礎上，聯合甲氨蝶呤單次大劑量治療異位妊娠各90例，并與聯合甲氨蝶呤多次小劑量治療94例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部184例均為河北省衡水市第五人民醫院婦產二科未破裂異位妊娠住院患者，隨機分為2組。單次大劑量組90例，年齡18～36歲，平均(25.1±4.2)歲;停經 38～60 d;HCG 860～2 000 U/L;附件包塊直徑 1.8～4.0 cm。多次小劑量組94例，年齡19～38歲，平均(25.3±4.3)歲;停經 36 ～62 d，HCG 900 ～2 000 U/L，附件包塊直徑1.2～4.0 cm。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《婦產科學》［1］中異位妊娠的診斷標準。甲氨蝶呤治療使用條件［1］:①無藥物治療的禁忌證;②患者生命體征平穩，未發生破裂及流產，無急性腹腔內出血的體征;③B超證實宮腔內無妊娠囊，附件區妊娠包塊最大直徑≤4 cm，血HCG＜2 000 U/L;④肝腎功能、凝血功能及血常規正常。

1.3 治療方法 2組均予桃紅四物湯加味［2］口服。藥物組成:熟地黃9 g，川芎6 g，炒白芍藥9 g，當歸 9 g，桃仁6 g，紅花 4 g，三棱 9 g，莪術9 g，益母草9 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服，連續服用15 d。

1.3.1 單次大劑量組 甲氨蝶呤注射液(依比威藥品有限公司，進口藥品注冊證號H20080250)50 mg/m2，單次分兩側臀部肌肉注射。

1.3.2 多次小劑量組 甲氨蝶呤注射液每日0.4 mg/kg肌肉注射，連用 5 d。

1.3.3 其他 2組均不用甲酰四氫葉酸解毒。治療后最初3 d每日靜脈補液2 000 mL。

1.4 觀察方法 2組每3 d復查血HCG、血常規每周復查陰道B超、肝腎功能等，并觀察藥物不良反應。

1.5 療效標準 治愈:接受藥物治療2周后臨床癥狀消失，血HCG降至正常，異位妊娠包塊直徑縮?。?0%或完全消失;失敗:接受藥物治療后出現腹痛或原腹痛加劇，以致出現腹腔內出血而改為手術治療，或血HCG動態觀察未見明顯下降或持續增高，異位妊娠包塊無縮小趨勢［1］。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組療效比較 單次大劑量組90例，治愈82 例(91.11%)，失敗 8 例(8.89%)。多次小劑量組94例，治愈 70例(74.47%)，失敗 24例(25.53%)。2組治愈率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，單次大劑量組療效優于多次小劑量組。

2.2 2組治愈患者血HCG下降到正常值所需時間比較 見表1。

表1 2組治愈患者血HCG下降到正常值所需時間比較

由表1可見，2組治愈患者血HCG下降到正常值所需時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，單次大劑量組下降所需時間短于多次小劑量組。

2.3 失敗者處理 單次大劑量組2例轉行腹手術，6例轉行腹腔鏡手術。多次小劑量組7例轉行開腹手術，17例轉行腹腔鏡手術。

3 討論

異位妊娠可發生在輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶等處，其中以輸卵管妊娠為最常見，傳統治療為切除患側輸卵管，不但給患者帶來痛苦，還減少了以后妊娠機會。1982年Tanaka等首次報道采用甲氨蝶呤治療間質部輸卵管妊娠成功后，至今已成為應用最廣泛的治療異位妊娠藥物，但對其用藥的劑量、使用途徑及療效報道不一［3］。

甲氨蝶呤原是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，可與二氫葉酸還原酶結合，使四氫葉酸形成障礙，干擾脫氧核糖核酸(DNA)合成，從而抑制腫瘤細胞的分裂和增生［4］。研究表明滋養細胞對其高度敏感，應用甲氨蝶呤幾分鐘后即可使滋養細胞內葉酸在無活性的氧化狀態下積儲，1～24 h內抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，導致滋養細胞死亡，妊娠時滋養細胞處于增殖狀態，對甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感［5］。本研究治愈患者中，經甲氨蝶呤治療后，單次大劑量組有7例，多次小劑量組有30例，于用藥后最初1～7 d內血HCG有不同程度的升高，然后逐漸降至正常，其余患者呈逐漸下降趨勢。分析2組用藥后血HCG反跳情況，可能是甲氨蝶呤自身衍生物細胞內谷氨酸集合反應增加了HCG的代謝及滋養細胞壞死HCG釋放到母血循環所致。甲氨蝶呤治療后最初2～5 d，單次大劑量組和多次小劑量組分別有20例和22例患者腹痛明顯，呈間歇性，可忍受，持續2～3 d后減輕或消失。分析腹痛可能與用藥后滋養細胞壞死、溶解，胚胎組織通過輸卵管傘端排除而流產，刺激腹膜產生腹痛，或因甲氨蝶呤引起輸卵管炎癥所致。此時囑咐患者臥床休息，密切觀察腹痛情況，有無急性內出血情況，必要時復查彩超，了解盆腔情況，腹痛持續存在是手術治療的指征之一。

中醫學認為，異位妊娠屬血瘀少腹，不通則痛的實證，治療應以活血化瘀、消癥為原則，但應該掌握指征。桃紅四物湯出自《醫宗金鑒·婦科心法要訣》，具有養血活血祛瘀之功，被醫家推崇為調經要方。我們所用方中熟地黃補血滋陰，補益精髓;川芎活血行氣，祛風止痛;炒白芍藥平肝止痛，養血調經，斂陰止汗;當歸補血行血;桃仁破血行瘀，潤燥滑腸;紅花活血通經，祛瘀止痛;三棱理氣活血化瘀，破血行氣;莪術破血行氣，消積止痛;益母草活血祛瘀，調經消水。

觀察結果表明，采用桃紅四物湯加味聯合甲氨蝶呤單次大劑量治療異位妊娠療效明顯優于小計量多次治療，成功率高，用藥后血HCG能很快降至正常，住院時間短，方法簡便易行，避免手術帶來的并發癥，對生育要求者保留了生育功能。且甲氨蝶呤治療腫瘤的藥理學研究發現，單用甲氨蝶呤全身用藥患者最大耐受量為80～900 mg/m2，本研究采用單次50 mg/m2分兩側臀部肌肉注射，遠遠小于治療腫瘤的用量，同時口服桃紅四物湯加味，兩者既可以起到協同作用，又可減少藥物不良反應，值得臨床借鑒參考。

［1］ 樂杰.婦產科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:109.

［2］ 惠紀元.方劑學［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2002:69.

［3］ 柳英蘭，黃冰玉.不同甲氨蝶呤治療方案對未破裂輸卵管妊娠的療效觀察［J］.中國實用婦科與產科雜志，2005，21(6):373－374.

［4］ 王芳.抗腫瘤藥物甲氨蝶呤在體內分析方法進展［J］.浙江中醫學院學報，2002，26(5):74－76.

［5］ 陳亞俠，沈源明，錢建華，等.采用甲氨蝶呤初次化療方法對低危妊娠滋養細胞腫瘤療效及影響因素的分析［J］.中華醫學雜志，2005，85(30):2109－2112.

［6］ 刁永紅，劉英，馬華.甲氨蝶呤在非惡性腫瘤治療中的應用進展［J］.山東醫藥，2010，50(50):118－119.