區域性危重患者院際轉運風險管理預警機制探討

潘旗開 王月芹 劉延錦 徐艷

（1.鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州450052；2.河南省人民醫院，河南 鄭州450003）

近年來，隨著優質醫療機構分布不均，城鄉醫療服務體系由相互孤立向銜接方向的發展進程緩慢，區域間醫療水平存在很大差異。加之特殊患者救治需求的不斷增加，異地轉診救治應運而生，各地120急救中心承擔院際轉接任務逐年遞增，遠程轉診危重病人將會是現階段我國院前急救工作的發展趨勢［1］。我院急救中心是國內一流“五位一體”的自主型模式急救中心，自成立以來，為打造“中西部急、危、重癥及疑難疾病診治中心”，成立院際危重患者轉運中心，定位于中原地區疑難危重癥患者的轉運與救治。為此，作者對構建區域性危重患者院際轉運風險管理機制進行了探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集鄭州大學第一附屬醫院急診醫學部2008年7月—2013年7月749 例院際轉診（指超出鄭州市周徑50km 范圍的轉診）的臨床資料。主要以創傷、神經系統、心血管系統、消化系統、呼吸系統、血液系統等系統疾病為主的危重癥患者和急性感染、中毒、高危孕產婦等。

1.2 方法

1.2.1 轉運決策與知情同意 重癥患者轉運的目的是使患者得到必要的診治，轉運決策應充分權衡獲益與風險。院際轉運需由轉出醫院主管醫師和接收醫院轉診醫師共同商議，轉診醫生應詳細了解病情，轉運的目的，作出評估，決定是否轉運。轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知，獲取患者及家屬的知情同意并簽字，填寫急危重癥患者知情轉運同意書與危重癥患者院際轉運交接記錄單。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。緊急情況下，為搶救患者的生命，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下（例如挽救生命的緊急轉運），可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

1.2.2 患者的病情評估 轉診醫生查看患者生命體征是否平穩。若生命體征明顯異常，應先給予相應的現場搶救，穩定生命體征（包括呼吸、循環、血壓、血氧、體溫等），糾正酸堿紊亂等，待生命體征穩定后方可考慮轉運。

1.2.3 轉運資質 （1）轉運車輛質量：目前我院轉運中心有重癥監護型長途遠程轉運車2輛，車輛參照救護車行業標準《救護車》（WS／T292-2008）C型車配置，車內儀器設備配備參照《急診科建設與管理指南（試行）》中有關急診重癥監護室的要求配備儀器設備。（2）人員資質：轉運人員應是接受過專業訓練，具備重癥患者轉運能力的醫務人員，如轉運護士須通過河南省急診急救?？谱o士培訓與河南省急診急救重癥?？谱o士培訓。

1.2.4 轉運前風險防范

1.2.4.1 建立院際轉診制度 參考中國重癥患者轉運指南（2011），涵蓋院際轉診的接診制度、病情告知制度、設備維護、轉運車使用制度、交接班制度等。并以文書形式要求全科醫護司人員嚴格遵守；院際轉診一般由醫生、護士和司機各一名分工負責，各司其職，護士負責統一協調管理。

1.2.4.2 轉運前常規準備 （1）轉運車車況、所處路況環境不定，急救艙內受空間所限，車載設備有限，每次轉接都要充分考慮，救治設備備齊，檢查氧源、電源，注重細節，做好應對舉措。（2）帶全轉診、檢查資料，出院小結，轉運前就要落實接收醫療機構，提前明確；途中護理記錄齊全，有助于做好患者交接工作，避免不必要的誤會。（3）通訊暢通是保證轉運的前提［2］，我轉運中心實現轉運車輛與轉運中心實時通信，“面對面”溝通，提供了高效、快速的優質服務。

1.2.5 轉運前風險防范 （1）不可忽視的危險因素和特殊的臨床表現。接診時的仔細檢查和近兩日的病情了解最為重要。容易被忽視的問題主要有：1）體溫，持續2d的發熱患者基礎代謝較差，患者的全身狀況得不到改善，加上車輛的顛動，極易造成途中病情變化；2）咳嗽、咳痰、鼾聲等特征性的表現，在行駛途中易被煩躁、面紅、嗆咳等非特異性的表現取代，轉移了醫生的注意力；3）氣管插管是否有不易察覺的搏動，特別是插管五天以上的患者，途中容易造成氣道靜脈破損而大出血。（2）行前對車載設備、車輛狀況和顛簸度的了解。設備的特性，電源使用時間，前往目的地的路況（公路等級），是保證轉運工作順利完成的前提。

1.2.6 轉運中風險防范 （1）轉運過程中嚴密監測生命體征及神志情況，備齊搶救物品，發現異常，隨時處理。（2）轉運途中突然出現呼吸心臟驟停，立即就近搶救，沿途城市急救中心都是可信賴的求助對象。（3）做好轉運中記錄，每30min記錄1次，記錄內容包括患者的監測指標數值、意識狀態、檢查或治療期間情況以及轉運過程中發生意外的救治等，有助于轉運護士判斷患者在轉運過程中的病情變化。

1.2.7 轉運后風險防范 轉運后及時與接診科室進行信息溝通，傳達車輛到達具體時間、患者病情變化與處置過程等，便于院內人員做好相應接診工作，達到與接診科室的“無縫隙”交接，實現院外轉診的環節化，細節化護理［3］，實現院外院內一站式綠色通道服務，避免抵達后因接診不及時，導致延誤患者救治而引起的糾紛。

1.2.8 建立持續質量改進 每季度分析轉運工作流程，評價監測轉運護理風險管理措施的可行性和有效性，將轉運中意外、院際間反饋信息通知到位以改進護理質量。

1.3 統計學方法 轉診情況分別按院際轉診患者的年齡段、院際轉診的病種、出車里程數和不良事件發生例數進行統計。

2 結果

2.1 院際轉診例數與患者病種分類構成比 院際轉診中男472 例，占63.0%，女277 例，占37.0%；年齡段集中在18 ～60 歲；轉診病種以創傷尤其是顱腦損傷為主。其中240 例需機械通氣支持，730例患者安全轉送回醫院，10例途中要求停止轉運，死亡9例。見表1。

表1 本組院際轉診例數與患者病種分類構成比

2.2 轉診里程數分布 見表2。

表2 轉診里程數分布

2.3 轉診不良事件發生例數分布 見表3。

表3 轉診不良事件發生例數分布

3 討論

3.1 院際轉運風險分析 危重患者院際轉運具有病情危急、復雜多樣、路途顛簸、時間長、急救環境及藥品設備有限等特點，易造成途中患者發生并發癥的風險增加甚至導致死亡，具有很大風險和挑戰。具體分析存在如下情況：轉運核心制度落實不到位、未執行正確的操作規范等醫療管理方面風險；缺乏訓練有素的醫務人員和有效的監護治療手段，以及不熟悉專科搶救流程，缺乏動態觀察病情的能力等轉運人員資質欠缺風險；醫療文書書寫簡單，不規范，未具體描述患者的病情及陽性體征，缺乏連續性的動態變化以及錯記、漏記等醫療文書書寫風險；溝通過程中由于醫患雙方信息不對等，加之急于搶救造成醫務人員言語簡單，態度生硬等造成的醫患溝通風險；轉運患者病情危重、病種復雜、年齡范圍大、個體差異性大等患者自身因素風險；法律知識欠缺，沒有及時盡到病情告知義務等法律風險。

3.2 院際轉運途中不良事件原因分析與處理措施

由于院際轉運患者路途遙遠，存在著許多安全隱患，除患者本身的病情變化外，還包括環境及硬件（轉運通道、運輸工具）、意外事件的發生等，具體表現為：呼吸心跳驟停，窒息或呼吸困難，行駛中輸液滴速過慢或過快，管道滑脫，氧氣供給不當，設備故障，發現病情變化不能及時處理等，其中輸液滴速過慢或過快102例（13.6%）發生率最高，這可能與車速及顛簸和轉向均對車內輸液產生影響有關，以高速公路為例（40滴／min，計時3min）車速50km／h，誤差±1 滴；車速80km／h，有頓滴現象，誤差±6滴，車速100km／h，涌滴和停頓現象＞2次，誤差較大，正常行駛狀況下，少8～10滴／min。因此，所有轉運車輛均應常規配備輸液泵或微量泵，以準確調節滴速，保障患者輸液護理質量。其中供氧中斷12例（1.6%），可能與轉運半徑大較大（里程數＞300km），使用呼吸機機械輔助通氣等相關因素有關。因此，在評估患者病情時，要充分考慮其用氧需求：是否需要機械通氣，氧氣濃度的要求等，重癥顱腦損傷患者在院外轉運中最好應用便攜式轉運呼吸機［4］，再根據目的地遠近準備充足的氧氣，而轉運車輛由于醫療倉空間有限，不足以提供遠距離氧氣貯備，而里程數＞300km 的轉運患者不斷增加，已達到209例（21.9%），因此，構建區域性危重癥患者轉運網絡就顯得尤為必要，加入該轉運網絡的醫療機構都是轉運車輛途中搶救設備、物品及藥品的補給站，從而保證了轉運半徑較大（里程數＞300km）患者救治的安全性與連續性。

3.3 構建危重患者轉運風險管理預警機制，提高危重患者院際轉診的轉運水平 危重患者的轉運是目前“120”承擔的風險極大的一項工作，尤其是高危妊娠產婦轉運［5］，途中一旦發生患者死亡事件，患者家屬極有可能因情緒失控做出不可預知行為，如扣留轉運人員與車輛，因此，構建中西部危重癥患者轉運網絡［6］，建立起區域性危重癥患者轉運風險管理預警機制十分必要，目前初步形成了以我院自主型急救中心為中心，鄭州市緊急醫療救援中心為平臺向周圍輻射，集轉運、通訊聯絡和培訓為一整體的特殊醫療系統，加入該轉運網絡的省內醫療機構都可通過該網絡加入到院際轉運當中，一旦患者呼吸心跳驟停，加入該網絡的沿途城市急救中心都是可利用的急救資源。

目前，我們已經初步建立起區域性危重患者轉運風險管理預警機制，形成以我院自主型急救中心為中心，鄭州市緊急醫療救援中心為平臺，集轉運、通信聯絡和培訓為一體化向周圍輻射的特殊醫療系統，但由于危重患者特別是危重患兒及高危孕產婦的轉運量呈明顯上升趨勢以及隨著轉運病種呈現多樣化態勢，給尚處于初始階段的院際轉運帶來了更大的風險，易造成轉運過程中患者各種不良事件的發生甚至救治上的延誤；下一步，在繼續完善區域性危重癥患者轉運風險管理預警機制基礎上，應不斷加強對院際轉運的有序管理和精心護理，制訂特殊患者及?？骑L險防范措施與預案，降低轉運不良事件的發生率，以達到較高的區域性危重癥患者轉運救治水平。

［1］ 呂傳柱，周才旺，張玉霞，等.院前急救在急救醫學與醫療衛生服務體系中的重要作用［J］.中國急救醫學，2002，22（6）：370.

［2］ Agape R.Transit cure medicine：critical link［J］.Crypt Care Med.2004，32（2）：305-306.

［3］ 阮海林，楊春旭，丁愛國，等.6 646例院前急救與轉運患者的疾病譜研究［J］.中國全科醫學，2005，8（20）：1689.

［4］ 王桂玲.應用呼吸機的重癥顱腦損傷患者在院外轉運中的護理［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2012，7（6）：585-586.

［5］ 張素瑋，杜麗云.危重癥孕產婦院內轉運的安全護理［J］.中國醫學創新，2012，9（30）：62-63.

［6］ 薛瑩瑩，銀羽，成怡冰，等.區域性重癥患兒轉運網絡轉運2 031例患兒疾病譜分析［J］.中國實用醫藥，2013，8（10）：66-67.