某院“超說(shuō)明書(shū)用藥”的規(guī)范化應(yīng)用探索

何嵐 鄧國(guó)泉 彭孑婧 丁根蓮

（宜春市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江西 宜春 336000）

某院“超說(shuō)明書(shū)用藥”的規(guī)范化應(yīng)用探索

何嵐 鄧國(guó)泉 彭孑婧 丁根蓮

（宜春市人民醫(yī)院藥學(xué)部，江西 宜春 336000）

超說(shuō)明書(shū)用藥在臨床應(yīng)用已越來(lái)越普遍，但我國(guó)對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥暫無(wú)明確立法，因此超說(shuō)明書(shū)用藥引起的醫(yī)患糾紛屢見(jiàn)不鮮，使廣大臨床工作者面對(duì)“超說(shuō)明書(shū)用藥”進(jìn)退兩難。本文列舉某院常見(jiàn)超說(shuō)明書(shū)用藥實(shí)例；劃定超說(shuō)明書(shū)用藥的使用條件；闡述該院超說(shuō)明書(shū)用藥審批流程和使用規(guī)范，以期為規(guī)范化“超說(shuō)明書(shū)用藥”、保障患者用藥安全和醫(yī)師、藥師規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

超說(shuō)明書(shū)用藥；臨床應(yīng)用；用藥安全；審批流程

在我國(guó)，藥品說(shuō)明書(shū)是處理醫(yī)療糾紛的主要法律文件，具有明確的法律效力，臨床醫(yī)師應(yīng)按說(shuō)明書(shū)用藥，否則將可能被定為違規(guī)。而在實(shí)際應(yīng)用中，藥品說(shuō)明書(shū)存在問(wèn)題而生產(chǎn)廠家未及時(shí)改正；現(xiàn)代藥品信息更新速度快，部分藥品的適應(yīng)證和用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和文獻(xiàn)，或與臨床實(shí)際應(yīng)用脫節(jié)，導(dǎo)致臨床應(yīng)用藥品時(shí)往往會(huì)“超說(shuō)明書(shū)用藥”。超說(shuō)明書(shū)用藥又稱藥品未注冊(cè)用法（unlabeled uses，off-label uses），是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法[1]。我國(guó)對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥暫無(wú)明確立法[2]，因此超說(shuō)明書(shū)用藥引起的醫(yī)患糾紛屢見(jiàn)不鮮，使廣大臨床工作者面對(duì)“超說(shuō)明書(shū)用藥”進(jìn)退兩難。本文分享我院對(duì)規(guī)范化“超說(shuō)明書(shū)用藥”進(jìn)行的探索。

1 常見(jiàn)超說(shuō)明書(shū)用藥舉例

2010年3月18日，廣東省藥學(xué)會(huì)印發(fā)國(guó)內(nèi)首個(gè)《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》，該共識(shí)在保證患者獲得必要治療的同時(shí)，讓臨床醫(yī)生與藥師的法律風(fēng)險(xiǎn)降到最低。其規(guī)定“超說(shuō)明書(shū)用藥”的具體含義包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與藥品說(shuō)明書(shū)不同的用法[3]。本文以我院常見(jiàn)的藥品超說(shuō)明書(shū)用藥案例為例，對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥進(jìn)行舉例分析

1.1 給藥劑量超說(shuō)明書(shū)用藥

1.1.1 超說(shuō)明書(shū)用藥劑量使用兒咳糖漿藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量為：2至5歲1次3～ 5 mL，5歲以上1次5～10 mL，1日3～4次。我院常超說(shuō)明書(shū)給藥劑量使用。例如：患兒，3歲，感冒，咳嗽。予兒咳糖漿10 mL，1日3次。按照說(shuō)明書(shū)2至5歲1次3～5 mL，1日3～4次，該患兒為超說(shuō)明書(shū)給藥劑量使用。

1.1.2 低于說(shuō)明書(shū)用藥劑量使用是否只有比說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用藥劑量更高的用藥劑量為超說(shuō)明給藥劑量？藥物的劑量是指用藥量。藥品使用的劑量不同，機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)程度，即藥物的效應(yīng)也不一樣。如果劑量過(guò)小，就不會(huì)產(chǎn)生任何效應(yīng)。比說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的藥品最低劑量低的用藥劑量，一般達(dá)不到用藥療效。我院兒科常使用鹽酸克林霉素棕櫚酸酯顆粒，該藥為口服用藥，兒童：1日劑量按體質(zhì)量8～ 25 mg/kg（一般感染8～ 16 mg/kg，重癥感染17～ 25 mg/kg），分3～ 4次服用（體質(zhì)量10 kg以下幼兒每次服藥應(yīng)不少于37.5 mg，1日3次）。該藥應(yīng)按照兒童體質(zhì)量規(guī)范計(jì)算用藥劑量使用藥品，但我院某肺部感染患兒，體質(zhì)量7 kg，醫(yī)生開(kāi)具處方為鹽酸克林霉素棕櫚酸酯顆粒每次半袋（即 18.8 mg），每日 3次。按照說(shuō)明書(shū)，體質(zhì)量 10 kg以下幼兒每次服藥應(yīng)不少于37.5 mg，1日3次。該處方為低于說(shuō)明書(shū)用藥劑量使用藥品，同樣為超說(shuō)明書(shū)用藥。

1.2 超適應(yīng)人群用藥

如鹽酸左氧氟沙星膠囊說(shuō)明書(shū)中禁忌為：對(duì)喹諾酮類藥物過(guò)敏者、妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。而我院某處方為：患者，男，17歲，支氣管炎。鹽酸左氧氟沙星膠囊0.2 g，2次/日。喹諾酮類藥物影響幼齡兒童關(guān)節(jié)和軟骨發(fā)育，根據(jù)說(shuō)明書(shū)18歲以下患者禁用，該病例為超說(shuō)明書(shū)用藥。

1.3 超給藥途徑給藥

氧氟沙星滴眼液說(shuō)明書(shū)用法用量為：滴于眼瞼內(nèi)，每日3～5次，每次1～2滴，或遵醫(yī)囑。我院常使用該藥滴耳治療中耳炎。如：患者，男，36歲，中耳炎。處方：氧氟沙星滴眼液每次1～ 2滴，3次/日。為超給藥途徑給藥。人體耳內(nèi)滲透壓與眼內(nèi)滲透壓不同，用于滴耳的滴耳液溶媒普遍為甘油、水、乙醇等混合溶媒，滴眼液普遍以水為溶媒，滴眼液滴入耳朵治療中耳炎可能會(huì)引起患者病情加重。

1.4 超適應(yīng)證給藥

超適應(yīng)證用藥是指超出藥品說(shuō)明書(shū)所標(biāo)明的適應(yīng)證范圍而用藥的行為。如丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（商品名輔舒良）說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證為用于預(yù)防和治療季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎（包括枯草熱）及常年性過(guò)敏性鼻炎。但根據(jù)文獻(xiàn)其可以用于鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉[4-5]及中耳炎術(shù)后[6]，這些均為超說(shuō)明書(shū)用藥，但對(duì)病情有較好的療效，我院出現(xiàn)的該藥超說(shuō)明書(shū)用藥方法為用于治療鼻炎和鼻竇炎。甲鈷胺片 /注射液（商品名彌可保），原說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證為周?chē)窠?jīng)病，但根據(jù)文獻(xiàn)其可以用于視神經(jīng)病變[7]、青光眼[8]、眼肌麻痹[9]。

2 建立完善的超說(shuō)明書(shū)用藥審批流程和使用規(guī)范

從我院超說(shuō)明書(shū)用藥實(shí)例可以看出，超說(shuō)明書(shū)用藥在我院應(yīng)用較普遍，且超說(shuō)明書(shū)用藥并非對(duì)患者病情沒(méi)有獲益，例如丙酸氟替卡松鼻噴霧劑的使用。因此我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)決定加強(qiáng)藥事管理工作，通過(guò)建立完善的超說(shuō)明書(shū)用藥審批流程和使用規(guī)范，保證醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)安全、有效，使患者最大獲益。

2.1 超說(shuō)明書(shū)用藥的使用條件

根據(jù)《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》，使用超說(shuō)明書(shū)用藥應(yīng)滿足[3]：在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無(wú)合理的可替代藥品；用藥目的不是試驗(yàn)研究；有合理的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)；經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；保護(hù)患者的知情權(quán)。在醫(yī)師認(rèn)為超說(shuō)明書(shū)用藥滿足以上條件的前提下，方可進(jìn)入超說(shuō)明書(shū)用藥的審批流程。

2.2 超說(shuō)明書(shū)用藥的審批流程和使用

我院建立超說(shuō)明書(shū)用藥流程，詳見(jiàn)圖1。

圖1 超說(shuō)明書(shū)用藥的審評(píng)流程

使用超說(shuō)明書(shū)用藥，應(yīng)注意以下幾方面：

2.2.1 科室提交超說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)擬超說(shuō)明書(shū)用藥的科室經(jīng)科室討論后，向醫(yī)務(wù)處提交超說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)，并附超說(shuō)明書(shū)用藥方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和有關(guān)應(yīng)急預(yù)案及超說(shuō)明書(shū)用藥合理性的技術(shù)支持和證據(jù)。

2.2.2 提供超說(shuō)明書(shū)用藥依據(jù)超說(shuō)明書(shū)用藥需有支持超說(shuō)明書(shū)用藥的充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括國(guó)外藥品說(shuō)明書(shū)、國(guó)外實(shí)例或《中華人民共和國(guó)藥典》和藥品標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)政府機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新指南、藥品安全性信息、有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑。

2.2.3 醫(yī)務(wù)處組織專家論證醫(yī)務(wù)處組織專家對(duì)申報(bào)的品種進(jìn)行論證并確定證據(jù)分級(jí)。論證項(xiàng)目包括：是否以實(shí)驗(yàn)研究為目的，資料提供是否齊全，提供依據(jù)是否充分，藥品使用是否利大于弊，是否有臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)等。證據(jù)等級(jí)則分為A、B兩個(gè)等級(jí)。A級(jí)為超說(shuō)明書(shū)用藥行為可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，例如不良反應(yīng)較大、特殊給藥途徑、特殊人群、超大劑量等。經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提交醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，主要為無(wú)可替代藥品且毒副作用較大的藥品，由醫(yī)務(wù)處指定專人行使處方權(quán)，并通過(guò)信息系統(tǒng)加以限制。B級(jí)為超說(shuō)明書(shū)用藥行為可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)較低，例如臨床使用較廣泛，療效確切、不良反應(yīng)低等。經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)的藥品，由醫(yī)務(wù)處指定專業(yè)人員行使處方權(quán)。

2.2.4 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)的藥品可直接按審核意見(jiàn)備案使用為B級(jí)超說(shuō)明書(shū)用藥，審核未通過(guò)的藥品需上交醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

2.2.5 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提交醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批的主要為無(wú)可替代藥品且毒副作用較大的藥品。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)的藥品視為備案通過(guò)為A級(jí)超說(shuō)明書(shū)用藥，可按批準(zhǔn)方案的規(guī)定使用。

2.2.6 超說(shuō)明書(shū)用藥品種和目錄經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)的超說(shuō)明書(shū)用藥品種，統(tǒng)一在醫(yī)務(wù)處備案，目錄保留在醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部。

2.2.7 患者生命安全受到威脅且無(wú)可替代藥物的緊急情況下，醫(yī)師取得權(quán)威用藥文獻(xiàn)依據(jù)后經(jīng)科主任批準(zhǔn)可超說(shuō)明書(shū)用藥，但處方量不得超過(guò)1日用量，并作好相關(guān)病歷記錄。超說(shuō)明書(shū)用藥應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指佂，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)提交《超說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)書(shū)》至醫(yī)務(wù)處審批并補(bǔ)辦超說(shuō)明書(shū)用藥的必要手續(xù)。

2.2.8 所有超說(shuō)明書(shū)用藥均須有詳細(xì)的病程記錄，在使用前與患者簽署知情同意書(shū)，明確規(guī)定其使用風(fēng)險(xiǎn)與獲益。醫(yī)師應(yīng)充分告知病人用藥方案、治療步驟、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。簽署的知情同意書(shū)留存病歷中。

2.2.9 應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控超說(shuō)明書(shū)用藥的用藥過(guò)程，關(guān)注該用藥方案不良反應(yīng)，若出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)立即停止該治療方案，采取緊急有效醫(yī)療措施將損害降到最低，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處提請(qǐng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)取消該用法的審批。

3 結(jié)論

“超說(shuō)明書(shū)用藥”在當(dāng)前藥物治療中發(fā)揮了重要的作用，它的存在是一把雙刃劍，保障“超說(shuō)明書(shū)用藥”的安全性一方面是要保證患者在使用“超說(shuō)明書(shū)用藥”時(shí)的安全性，另一方面也要保證醫(yī)護(hù)人員在合理使用“超說(shuō)明書(shū)用藥”后的安全性。由于法律文件的暫時(shí)空缺，如何規(guī)范化使用“超說(shuō)明書(shū)用藥”已成為現(xiàn)代社會(huì)藥事管理中的重要內(nèi)容之一。我院自實(shí)行超說(shuō)明書(shū)用藥審批后，醫(yī)師和藥師的超說(shuō)明書(shū)用藥做到了有章可循，極大降低了用藥盲目性，各部門(mén)應(yīng)各司其職，共同把好“超說(shuō)明書(shū)用藥”的監(jiān)督管理關(guān)。后期，我院將對(duì)全院超說(shuō)明書(shū)用藥情況和療效進(jìn)行分析對(duì)比，為超說(shuō)明書(shū)用藥提供臨床證據(jù)。希望通過(guò)醫(yī)師和藥師的共同努力，在患者知情的情況下合理使用超說(shuō)明書(shū)用藥，保證患者的用藥安全性和有效性。

[1] ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses [J].Am J Hosp Pharm，1992，49（8）：2006-2008.

[2] 張波，李大魁.“藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法”的若干問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8（8）：451-453.

[3] 廣東省藥學(xué)會(huì).藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)[S].2010-03-18.

[4] 劉堃，張展，劉建設(shè).輔舒良鼻噴劑和氯雷他定治療變應(yīng)性鼻炎的療效比較[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（10）：1949-1950.

[5] 劉艷麗，修世國(guó)，周海輝.達(dá)芬霖與輔舒良治療鼻部疾病的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（23）：1085-1086.

[6] 樊秀江.輔舒良咽鼓管逆行灌注治療分泌性中耳炎療效觀察[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26（1）：47-48.

[7] 傅小進(jìn).彌可保治療視神經(jīng)損傷療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2006， 26（8）：51-52.

[8] 陳新宇，劉曉寧，潘孫強(qiáng).手術(shù)聯(lián)合彌可保口服治療晚期青光眼的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004，22（6）：447.

[9] 戴旭，朱勇.彌可保治療眼肌麻痹42例[J].眼科新進(jìn)展，2004， 24（3）：172.

Exploration of Reasonable Practice of Medication beyond Instructions in Hospital

He Lan，Deng Guoquan，Peng Jiejing，Ding Genlian（Pharmacy Department of the People’s Hospital of Yichun City，Jiangxi Yichun 336000，China）

Medication beyond instructions has become more and more common in clinical practice.Since there is still no definite legislations for medication beyond instructions in our country， doctor-patient disputes were often seen and clinicians have to be in a quandary about the above mentioned situation.This paper listed examples of medication beyond instructions in a hospital，defined the conditions for medication off instructions and described the evaluation and approval procedures and specifications for medication beyond instructions in our hospital so as to provide a reference for the reasonable practice of medication beyond instructions，guarantee of the safety of drug use in patients and avoidance of legal risks of physician and pharmacist.

Medication beyond Instructions；Clinical Application；Safety Medication；Evaluation and Approval Procedure

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.08.010

2015-04-16）

何嵐，女，碩士，藥師。研究方向：臨床藥學(xué)，藥事管理學(xué)。通訊作者E-mail：tealan@qq.com