陰囊Paget’s病的診斷與治療

趙 書，齊曉光，胡 毅

(中國人民解放軍總醫院腫瘤內科，北京 100853)

△通訊作者

陰囊Paget’s病的診斷與治療

趙 書，齊曉光，胡 毅△

(中國人民解放軍總醫院腫瘤內科，北京 100853)

目的 探討陰囊Paget’s病的臨床表現特點、診治及預后。方法 回顧性分析我院1997～2014年收治的35例陰囊Paget’s病的臨床資料。結果 34例獲隨訪，存活30例。其中33例行病灶皮膚廣泛切除術，術后共11例出現復發或轉移，7例行再次手術，5例接受放療，7例接受化療，1例行粒子植入治療，余22例均未復發。結論 陰囊Paget’s病是極易誤診的罕見惡性腫瘤，早行病理活檢是確診該病的主要方法，徹底切除病灶并保證切緣陰性為首選治療方式，術后應長期隨訪，多次復發病例再次手術仍有較好的療效，出現轉移的患者可行放化療治療。

陰囊Paget’s病；診斷；免疫組化；治療

Paget’s病又稱濕疹樣癌，是一種罕見的、低度惡性的、極易誤診、復發率高的皮膚惡性腫瘤[1]。此病首先報道于乳腺疾病[2]，男性陰囊Paget’s病在臨床較少見，是乳房外Paget’s病的表現形式之一。我院1997年5月至2014年8月共收治35例陰囊Paget’s病患者，現結合相關文獻總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者均為男性，年齡46～86歲，中位年齡66歲。病初主要臨床表現均為陰囊側皮膚出現紅斑、瘙癢，繼而病變擴大，出現表面潰爛、滲液27例，伴惡臭11例，紅腫11例，疼痛7例，表面水皰樣丘疹5例，大腿腫脹2例，陰囊下墜感2例，出血2例，形成菜花樣贅生物2例，脫屑、結痂2例，色素沉著1例，病變與周圍正常組織界限不清1例。病變累及陰囊左側10例(29%)，右側14例(40%)，雙側11例(31%)；病變單純局限于陰囊部7例，累及陰莖(包括陰囊陰莖交界處)28例，會陰部5例。查體觸及淺表淋巴結腫大3例，其中2例臨床或病理確診為轉移，1例為淋巴結增生樣病變。術前證實并發前列腺癌1例。皮損區最小面積為2.0 cm×2.0 cm，最大面積為10.0 cm×10.0 cm，其中5例皮損為多處，余為單處。5例在發病后確診(14%)，誤診陰囊濕疹24例(69%)，其中1例2次診斷為附睪炎，股癬4例(11%)，真菌感染1例(3%)，其中手術切除后診斷為良性病變1例(3%)，門診診治史最長者達18年，經多種局部藥物治療無效后就診于泌尿外科，均經病理確診為陰囊Paget’s病。所有患者均無家族性疾病史及化學、物理及放射類職業史，6例有吸煙史，15例有飲酒史。依照Ray分期法：本組A1期8例，A2期18例；B期1例；C期3例；D期5例。

1.2 方法 回顧性分析我院1997～2014年收治的35例陰囊Paget’s病的臨床資料。

2 結果

2.1 診斷與治療 Paget’s病診斷主要依靠病理學檢查，其病理特征表現為表皮內特別是棘層下部出現單個、成簇狀或島狀排列的嗜堿性Paget’s細胞，分布可達表皮全層。Paget’s細胞大而圓，胞漿染色淡，如空泡狀，部分Paget細胞胞質富含黏液而核偏位呈印戒狀。核大，圓形或卵圓形，常有絲狀分裂。基底細胞有時被癌巢擠壓在基底膜帶和Paget細胞之間呈扁平帶狀，即Paget樣現象[3～5]。PAS組織化學染色顯示所有病例的Paget細胞糖原染色反應陽性。免疫組化結果顯示：CK7(+)(16/16)，CK8/18(+)(3/3)，CK(+)(8/8)，CK5(+)(6/8)，CK20(-)(3/3)，EMA(+)(6/6)，CEA(+)(7/7)，VEGF(+)(5/5)，S-100(-)(8/9)，HMB45(-)(12/13)，Melan A(-)(11/11)，p53(+)(3/8)，p63(-)(5/5)，p170(+)(3/5)，Ki-67(<25% 5例，25%～50% 5例，50%～75% 4例，> 75% 1例)，HER-2(+)(2/2)，HER-1(+)(1/3)，GCDFP-15(+)(2/9)。

本組經確診后有29例于我院行首次手術治療，1例于外院已行3次手術后復發，入我院行第4次擴大切除術，3例于外院行手術治療后出現復發轉移就診于我院，2例未行手術治療。對繼發感染者，術前應用抗生素治療，待創面清潔后再行手術。術前術野皮膚準備，標出皮損邊緣，切緣距離病灶邊緣≥2 cm，深度達睪丸鞘膜壁層，陰莖部分達海綿體，術后引流、加壓包扎。31例行陰囊局部病灶廣泛切除術+任意皮瓣成形術，1例行機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除術+陰囊Paget’s病切除術。本組手術患者6例病變僅累及陰囊，4 例行陰囊成形術，23例累及陰囊及陰莖根部，4例病變累及恥骨聯合腹股溝區皮膚，11例病灶切除后行皮瓣成形術，4例行游離植皮術，5例行腹股溝淋巴結清掃術后證實轉移2例。

2.2 隨訪與轉歸 34例獲隨訪，隨訪10天至11年，直接死因與本病相關的4例，1例失訪。

2.2.1 未行手術患者轉歸 2例診斷明確后由于病變已轉移未行手術，其中1例行放療后再行5周期化療，后因多器官衰竭死亡，另外1例建議出院后口服化療藥物，后失訪。

2.2.2 手術患者轉歸 共33例患者行手術治療，其中1例于外院手術3次再次復發于我院手術后，至今未復發；3例于外院手術后復發轉移就診于我院。我院手術患者29例術后再次行病理檢查證實為Paget’s病，傷口Ⅰ期愈合22例，Ⅱ期愈合7例。手術后出現復發轉移患者共11例(包括外院手術患者)，情況如下：①4例出現術后局部復發，無轉移，2例行二次手術治療，1例行第4次手術治療，至今未復發，1例因醫保問題至今未再行手術治療；②2例術后分別于1個月、5個月發現腹股溝淋巴結腫大，行腹股溝淋巴結清掃術，1例于7個月后發現雙肺轉移，化療后于二次手術后9個月死亡，另1例于術后行放療，并于術后20個月后確診左側大腿皮膚轉移后4個月死亡；③2例分別于術后18個月、6年發現腹膜后盆腔淋巴結轉移，予以區域淋巴結放療，1例目前未見明確轉移復發征象，另1例于放療后8個月出現腫瘤標記物CEA明顯升高，予以放化療、粒子植入治療后目前病情穩定；④1例術后8個月發現腹股溝、盆腔淋巴結轉移及骨轉移，口服化療藥物，療效評價穩定；⑤1例術后6個月出現局部復發，行第2次手術后病理發現切緣陽性后于半個月后行第3次擴大切除術，半年后發現全身多發淋巴結轉移并肝、肺、腹膜轉移，行化療、介入治療、支持治療后于第3次術后2年死亡；⑥1例術后病理提示腫瘤浸潤，于18天后行擴大切除術，9個月后發現腹股溝、髂內淋巴結轉移，予以放化療治療后目前療效評價穩定。余22例均未復發。

3 討論

Paget’s病于1874年由James Paget首次報道，首先發現于女性乳腺皮膚，其后陸續于陰蒂、陰囊、肛周、腋窩、眼瞼等大汗腺分布部位發現類似病變，稱之為乳腺外Paget’s病(extramammary paget ’s disease，EMPD)。陰囊Paget’s病屬于EMPD的一種常見類型，Crocker于1889年詳細描述了首例陰囊Paget’s病，近幾年來報道逐漸增多，發病率也逐年上升。陰囊Paget’s病的病因尚無定論，目前主要有三種學說：①由一種尚不清楚的癌基因突變引起，其產生多中心的上皮組織致癌效應，作用于表皮可致Paget’s病；作用于其他上皮產生汗腺癌或內臟器官腫瘤；②根據Paget’s病多發生于汗腺區域以及Paget細胞和汗腺細胞在組織化學和超微結構方面的類似性，推斷為汗腺腺癌表皮內轉移[6]；③認為Paget’s病是一種特殊類型的皮膚原位癌沿導管蔓延至乳腺或沿汗腺導管延至乳腺外。部分患者可伴發其它部位的腺癌，但目前對于陰囊Paget’s病與體內其它惡性腫瘤關系的問題尚存有爭議。有報道稱Paget’s病患者有伴發腎癌、前列腺癌或膀胱癌的可能，亞洲人中陰囊Paget’s病伴發其它惡性腫瘤概率低于白色人種[7]，亦有報道侵及陰莖龜頭部的Paget’s病易伴發膀胱移行細胞癌，有研究調查發現92%合并腫瘤發生于泌尿生殖系統。本組患者中有1例伴發前列腺癌，故臨床確診為陰囊Paget’s病者，應常規行全身重要器官系統檢查，特別是對泌尿生殖系統的檢查。此外，對于本病是否與職業有關的問題，目前國內外研究尚無確切報道。

陰囊Paget’s病多發生于老年男性，病程進展緩慢，病程較長。本組中位年齡為66歲，病程1個月至20年，平均8年。疾病臨床表現主要為陰囊局部乳頭狀增生與潰瘍交替出現，病變初期為水泡狀皮疹或鱗屑狀紅斑，邊界清晰，皮損處瘙癢，進行性滲液、糜爛、結痂等，隨病程進展皮損逐漸增大，多累及陰莖根部與會陰，外觀呈濕疹樣或慢性炎性改變，臨床極易誤診為陰囊濕疹及炎癥，本組誤診率高達86%，69%誤診為陰囊濕疹，其中1例按陰囊濕疹治療最長達15年，1例按真菌感染治療長達18年，1例于外院行3次手術后均診斷為良性病變。因此，筆者認為對陰囊濕疹、皮炎、股癬等病若經正規治療1～2個月，無效或好轉后又復發，或并發慢性潰瘍、疣狀腫物及糜爛惡臭的患者，均應行活檢，以明確診斷，盡早治療。

大多數陰囊Paget’s病依照Ray分期法：A期有2個亞型，A1病變局限于陰囊，A2局部病變擴展，侵犯鄰近結構(陰莖、會陰、睪丸或精索等)；B期有區域淋巴結轉移但可切除或存在可切除的區域淋巴結轉移；C期有區域淋巴結轉移病變，已不能切除；D期有遠處轉移(超過區域淋巴結)。Lai等[8]發現術后復發率與浸潤深度有顯著相關性，因而也有研究認為還應根據病變的浸潤深度，將其分為3期：I期為病變局限于表皮層，II期為病變侵犯真皮層，侵犯皮脂腺、毛囊、汗腺等附屬器，Ⅲ期為合并真皮深層內腺癌，II期及以上分期患者預后較差[9]。

目前對陰囊Paget’s有以下治療手段：①本病治療首選手術。手術多主張行局部廣泛病灶切除術，手術遵循切除范圍不小于距離病變2 cm的原則。切除深度應包括表皮、真皮及睪丸鞘膜。對表皮內陰囊Paget’s病損行徹底切除，術中對切緣進行冰凍活檢，以病理證明切緣陰性為準，根據活檢結果再適當調整切除范圍[10，11]，國外提倡顯微鏡下切除的Mohs外科技術，可進一步降低切緣陽性。陰囊內容物通常不需切除，除非懷疑有腫瘤侵犯。切除病變后產生的皮膚缺損，一般經陰囊皮膚松解均能縫合。但術前應進行充分評估，若不能直接縫合，應行皮瓣修補或游離植皮術。陰囊Paget’s病轉移多由淋巴結轉移或局部浸潤所致，血行轉移較罕見。最常轉移部位為腹股溝，對于明確或懷疑有轉移者，應行腹股溝淋巴結清掃術。臨床上腹股溝淋巴結腫大可能與局部感染有關，轉移大多發生較晚；②其他輔助治療方式包括：放療：若術后有腹股溝、髂內淋巴結轉移的患者可予以盆腔放療，本組共5例行放療；化療：術后復發無法再次手術或出現轉移的患者可予以化療，本組有4例轉移患者行以多西他賽聯合順鉑或替吉奧為一線方案的化療，最佳療效均為部分緩解(PR)；介入治療：伴肝轉移的患者可予以肝動脈化療插管治療，此外還可行粒子植入治療；其他：予以激光、外用乳膏[12]等以提高療效，減少或防止復發；③不放棄對D期患者的手術機會；④終身隨訪。對術后出現局部復發的患者，治療方式應首選局部再次行病灶擴大手術切除；如發生淋巴結轉移，則應行局部淋巴結清掃術，術后輔以放療；若出現重要器官或組織轉移，則應行全身化療、介入治療等[13，14]。

陰囊Paget’s病的預后主要取決于病變浸潤的深度、有無淋巴結轉移及有無其他臟器轉移及手術切除是否徹底等因素，且與早發現、早診斷、早治療密切相關，早期診治能顯著提高患者生存率。國外有研究表明本病復發率極高，達50%，而國內稍低，總結復發率在22%～28.5%，本組加上外院術后復發(包括轉移)病例共11例，復發率高達33%，復發時間為15天至5年，故術后應長期規律隨訪，多次復發病例再行手術切除仍有較好的療效。

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Diagnosis and treatment of scrotal Paget ’s disease

ZHAO Shu，QI Xiao-guang，HU Yi

R697+.2

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1672-6170(2015)01-0133-03

2014-07-24；

2014-10-20)