從“痰”“瘀”“虛”論治難治性類風濕關節炎

杜明瑞，馮福海

(河南中醫學院第一附屬醫院風濕科，河南 鄭州 450000)

·學術探討·

從“痰”“瘀”“虛”論治難治性類風濕關節炎

杜明瑞，馮福海

(河南中醫學院第一附屬醫院風濕科，河南 鄭州 450000)

難治性類風濕關節炎是以頑固性、耐藥性為特點的類風濕關節炎。本文從中醫角度探討難治性類風濕關節炎的病機。正虛邪實、痰瘀痹阻經絡是本病的病理機制。臨床應用扶正化痰通絡法治療難治性類風濕關節炎取得較好的臨床療效。

難治性類風濕關節炎/治療應用；正虛邪實；痰瘀痹阻

1 從痰論治

難治性類風濕關節炎多病情纏綿，難以根除。痹病日久氣血閉阻，必有津液停聚形成痰濁，風、寒、濕、熱與痰濁相互搏結，凝結為患，滯留于肌肉筋骨，使病情更加復雜。曾振東[2]認為：痹證日久，臟腑功能失調，脾失健運，則痰從內生，或氣血凝滯，津液轉化為痰濁。因此，RRA患者多見關節腫痛、關節積液日久不消，或伴有關節僵硬或硬腫變形、皮下結節，或肌膚頑麻不仁，苔厚膩，脈滑。對久治不愈之頑痹，醫家多以祛痰通痹法，從痰論治。韋嵩[3]在治療頑痹時多在祛風散寒除濕之劑中加入白芥子、白附子、白僵蠶、制天南星、皂角刺、竹瀝等祛痰之藥；再配以輕薄引經之桂枝、白芷、細辛等，療效頗著。江明全[4]治療頑痹重視化痰，選用二陳湯加白芥子為基礎方，遇頑痹而舌苔厚膩、脈滑者加減投之。

2 從瘀論治

王清任在《醫林改錯》中提出了“瘀血致痹”學說，并且創制了身痛逐瘀湯，在眾多治痹方中獨樹一幟。頑痹日久，血液運行滯澀不暢，氣血凝滯，瘀阻于經絡關節，即“久病血停為瘀” “病久入絡”。臨床所見肌肉、關節刺痛，痛處不移，拒按，或久痛不已，日輕夜重，或肌膚干燥無光澤，口干而不欲飲，舌紫晦暗、或有瘀斑，脈沉澀者皆為血瘀痹表現。現代醫學研究[5-8]表明：血瘀證患者從宏觀血流動力學上看，表現為血液黏度、血漿黏度、紅細胞沉降率、血管壁壓力、微血管弛張度的異常。從微觀角度看，可出現紅細胞聚集性、紅細胞變形能力、紅細胞與血小板表面電荷水平、白細胞流變性的異常。陳代萌[9]分析RA患者的甲襞微循環情況發現，類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)的病程越長，病變程度越深，范圍越廣，其紅細胞聚集、流速減慢及靜脈叢改變越為明顯，同時類風濕因子、免疫球蛋白IgG 隨微循環障礙的程度加重而活躍。

3 從虛論治

RRA患者或表現為關節僵硬畏寒，面色淡白無華，胃脘脹滿、食欲減退，形寒肢冷，尿多便溏；或表現為關節疼痛、紅腫灼熱、筋脈拘急牽引，形瘦無力、盜汗，持續低燒，舌質紅，苔少，脈細；或表現為關節酸痛無力、筋惕肉膶，肌肉萎縮，面黃少華，氣短，乏力，舌淡或偏紅，苔薄白或薄少，脈沉細弱。此系痹證日久，氣血虛弱，陰陽失調，邪戀不去而釀生頑痹。脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎之精氣、肝之陰血皆有賴于水谷精微的不斷充養。肝藏血而主筋，腎藏精而主骨。肝木賴水以涵養；腎精賴肝血以播潤，精血互資互化，故謂“精血同源”。RRA病情遷延難愈，易損及肝腎，肝血虛下汲腎精，腎精虧虛則不能充髓養骨，骨失所養，累及骨質，致筋攣骨弱。其演變過程正如《內經》所言：“病久不去者，內舍于其合也故也，故骨痹不已復于感邪，內舍于腎，筋痹不已復感于邪內合于肝。”周全[10]等分別從脾虛失健、氣血乏源，肝虛血少、筋膜失潤，腎虛精虧、骨髓失充3個方面闡述了正虛在RA發病中的作用。因此就正虛而言，多以脾虛為先，脾虛氣血生化乏源，漸致營衛氣血不足，久之累及肝腎，導致肝腎虧虛。

4 扶正祛邪、標本兼顧

難治性類風濕關節炎遷延反復，邪漸入里，臟腑功能失調，氣血虧虛，痰濁瘀毒內生，正虛邪戀不解，本虛漸為突出，因此正虛邪實、痰瘀痹阻是RRA發病的重要病理機制。痰瘀既是RRA重要的致病因素， 又是其發病過程中的病理產物，使病情復雜，更為難愈，須痰瘀同治、化痰祛瘀，即活血行瘀、化痰通絡[11]。本病多久病邪深，宜盡早配合蟲蟻搜剔痰瘀之品，選用化痰軟堅之半夏、膽南星、白芥子等，祛瘀剔邪之地鱉蟲、全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲等。張桓虎等[12]研究發現，化痰祛瘀法可以抑制血管內皮細胞、平滑肌細胞的生長，從而抑制血管增生和新生血管形成，抑制滑膜的增生和血管翳形成，阻止滑膜炎性浸潤和骨質侵蝕；增強纖溶作用，降低血液黏滯性，糾正RA的凝血異常，更能阻止滑膜炎癥的持續，一定程度上阻止骨質破壞。

RRA在整體上表現為肝脾腎虛、氣血不足虛的一面，在局部又表現為痰瘀痹阻實的一面，因此無論清熱散寒、祛瘀化痰還是滋補肝腎、補益氣血都應著重整體調治，標本兼顧[13]。如就關節紅腫熱痛而言，與RA早期的濕熱蘊結型不同，RRA多向痰瘀互結型轉化，因此用藥時忌大劑苦寒清熱，不能受局部炎癥、熱象的束縛，在組方上過于偏重清熱，而應考慮到苦寒易耗傷陽氣，反增其害。另一方面也忌一味溫補，即使有明顯的陽虛表現，即便局部關節腫痛不紅、不熱，遇寒痛甚，也應考慮到本病在陽虛內寒的同時還有陰血不足的一面，在使用烏頭、附子溫補的同時，宜配用如白芍、生地黃等陰柔之品，既可防烏頭、附子辛散太過，又可制其溫燥傷陰。朱良春教授擅用“對藥”[14]，針對RRA的三大主癥疼痛、腫脹以及關節僵直拘攣，根據陰陽、氣血、虛實、寒熱辨證論治，無論是運用蒼術、黃柏，膽南星、白芥子清熱化痰，還是應用全蝎、蜈蚣，水蛭、螳螂蟲等蟲類搜剔之品通絡祛瘀，均辨證運用鹿角片、肉蓯蓉，黃芪、當歸，淫羊藿、骨碎補等溫陽益氣、益精填髓、補益氣血之培本藥對，標本同治。因此，本病的治療需把握好扶正與祛邪的尺度，扶正祛邪，標本兼顧。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2015)03-0008-03

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A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.03.04

2014-11-10