改良LOVE術治療伴腰骶椎側彎的腰椎間盤突出癥臨床觀察

吳靜曄，劉亞軍，劉波，呂艷偉，孫玉珍，田偉

(1北京積水潭醫院，北京100035；2北京市創傷骨科研究所)

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改良LOVE術治療伴腰骶椎側彎的腰椎間盤突出癥臨床觀察

吳靜曄1，劉亞軍1，劉波1，呂艷偉2，孫玉珍1，田偉1

(1北京積水潭醫院，北京100035；2北京市創傷骨科研究所)

摘要：目的探討改良LOVE術對伴腰骶椎側彎的腰椎間盤突出癥患者主觀癥狀和側彎情況的影響。方法選擇伴腰骶椎側彎的腰椎間盤突出癥患者56例，均行改良LOVE術。記錄患者術前及術后3個月的Cobb角、視覺模擬評分(VAS)和日本矯形外科協會(JOA)評分，計算相應改善值，并分析其相關性。結果患者術前及術后3個月Cobb角分別為7.1°(5.7°,12.3°)、3.0°(1.9°,4.6°)，VAS分別為7.0(6.0,7.8)、0.5(0,1.0)分，JOA評分分別為(13.8±4.6)、(27.0±1.7)分，P均<0.01。Cobb角改善值為4.0°(2.9°,9.1°)，VAS改善值為6.0(5.0,7.0)分，JOA改善值為(13.2±4.3)分。Cobb角改善值與VAS、JOA改善值均無關(r分別為0.089、0.029)，術前Cobb角和JOA改善值無關(r=0.001)，P均>0.05。結論改良LOVE術可改善伴腰骶椎側彎的腰椎間盤突出癥患者的主觀癥狀和腰骶椎側彎，但主觀癥狀的改善和腰骶椎側彎的減輕無關。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；腰骶椎側彎；改良LOVE術；抗痛性側彎

腰骶椎側彎是部分腰椎間盤突出癥患者的伴隨癥狀[1]，這種非結構性側彎的產生被認為是腰椎神經根受到壓力刺激后所引發的自我調節[2，3]。理論上這種抗痛性側彎在神經根壓力釋放之后可以很快緩解，但臨床經驗提示即使患者術后主觀癥狀已經緩解，側彎也并不能立即消失[1]。改良LOVE術(包括腰椎板開窗減壓、椎間盤切除術)通過小切口入路摘除髓核，從而解除神經根的壓迫，是腰椎間盤突出癥的標準治療方法[4,5]，但其對腰椎間盤突出癥患者腰骶椎側彎的影響鮮有報道。為此,我們進行了如下研究。

1資料和方法

1.1臨床資料選擇2014年1月～2015年4月北京積水潭醫院收治的伴腰骶椎側彎的腰椎間盤突出癥患者56例，其中男41例，女15例；年齡(13～49)歲，中位年齡29.3歲；責任間隙為L4/524例，L5/S132例；左側側彎34例，右側側彎22例；側彎凸向患側43例，凸向健側13例。納入標準：①符合腰椎間盤突出癥診斷標準，即存在下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗陽性，影像學檢查提示腰椎間盤突出；②伴腰骶椎側彎，即患者站立位行X線檢查，于正位片上畫出平行于L1上終板和骶骨終板的兩條線，兩線的夾角(即Cobb角)≥4°；③年齡<50歲。排除標準：①存在結構性側彎；②影像學提示退行性側彎。本研究均獲得患者的知情同意。

1.2手術方法患者均于全身麻醉下取俯臥位行改良LOVE術：腰后正中入路，術前行棘突定位。切開3～4 cm皮膚和淺筋膜，保留棘上和棘間韌帶，沿棘突骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板和責任間隙。放置Caspar顯微間盤拉鉤，撐開手術野，使用椎板咬骨鉗于責任間隙的上位椎板下緣開窗，不超過椎板高度的一半，并保留相鄰小關節結構完整。刮匙剝離黃韌帶止點，切除黃韌帶，顯露硬膜和神經根。將神經根和硬膜撥向內側，用15號手術刀切開纖維環，使用髓核鉗將突出的椎間盤組織摘除，神經探鉤探查神經根和硬膜腹側完全松弛后關閉傷口，術畢。囑患者術后第2天即下床活動，術后2周拆線，配戴支具1個月后開始功能鍛煉。

1.3相關指標觀察①側彎情況：患者于術前及術后3個月行腰椎站立位正側位X線檢查，記錄Cobb角。Cobb角改善值=術前Cobb角-術后Cobb角。②主觀癥狀：術前及術后3個月行視覺模擬評分(VAS)及日本矯形外科協會(JOA)評分。JOA評分>25分為優。VAS改善值=術前VAS-術后VAS。JOA改善值=術后JOA-術前JOA。分析Cobb角、VAS及JOA改善值之間的關系。

2結果

2.1手術前后Cobb角、VAS和JOA評分比較患者術前及術后3個月Cobb角分別為7.1°(5.7°,12.3°)、3.0°(1.9°,4.6°)，VAS分別為7.0(6.0,7.8)、0.5(0,1.0)分，JOA評分分別為(13.8±4.6)、(27.0±1.7)分，P均<0.01。術后JOA評分為優51例(91%)。56例患者中，術后Cobb角<4°者37例，JOA評分為(26.6±1.6)分；Cobb角≥4°者19例，JOA評分為(27.2±1.2)分；術后Cobb角<4°和≥4°者JOA評分比較，P>0.05。

2.2相關性分析結果Cobb角改善值為4.0°(2.9°,9.1°)，VAS改善值為6.0(5.0,7.0)分，JOA改善值為(13.2±4.3)分。Cobb角改善值與VAS、JOA改善值均無關(r分別為0.089、0.029)，術前Cobb角與JOA改善值無關(r=0.001)，P均>0.05。

3討論

腰椎間盤突出癥患者伴腰骶椎側彎的發病機制和解剖基礎并不十分明確。Finneson[6]基于病理解剖研究假定當突出的椎間盤組織位于神經根外側時，身體會向對側傾斜以緩解神經根的受壓，當椎間盤組織位于神經根內側時，身體會向患側傾斜。但很多研究并不支持這一觀點，Matsui等[1]和Suk等[3]報道，側彎方向和間盤-神經根解剖位置之間并沒有相關性，側彎方向僅能預示椎間盤突出的方向。本研究56例患者中，43例(76.8%)腰骶椎側彎凸向患側，與上述文獻報道的結果基本一致。

改良LOVE術是手術治療腰椎間盤突出癥的主要方法[7]，術中可直視下進行髓核摘除，解除神經壓迫，且減壓徹底。該手術對周圍組織損傷小，患者恢復快，手術療效肯定[8，9]。術中要注意保留>50%的關節突關節，這樣有利于保護該節段的穩定性，同時建議使用放大鏡和頭燈，有利于術者辨別主要結構，避免損傷。本組術后JOA評分為優者占91%，術后VAS和JOA評分均明顯低于術前，說明患者的主觀癥狀得到明顯緩解；術后Cobb角明顯低于手術前，說明患者術后腰骶椎側彎得到明顯緩解。

本研究19例患者術后Cobb角≥4°，說明改良LOVE術對部分患者腰骶椎側彎的改善效果并不明顯。而術后Cobb角≥4°和<4°的患者JOA評分比較無顯著差異，說明即使術后側彎沒有完全消失也不會影響其主觀癥狀。Matsui等[1]研究結果顯示，Cobb角從10.7°降至2.7°需要平均7.5個月。說明部分患者在神經壓迫解除之后身體為了減輕神經根張力而傾斜的慣性很難糾正，可能與術后肌肉軟組織缺乏有效鍛煉有關。研究報道，腰椎間盤突出癥患者的患側會出現腰大肌和多裂肌的萎縮，功能訓練有助于恢復腰骶椎側彎[10，11]。本研究相關性分析顯示，Cobb角改善值與VAS、JOA改善值均無關，術前Cobb角與JOA改善值也無關，提示不能用主觀癥狀預測Cobb角的變化情況，也不能用術前Cobb角判斷手術的療效。

綜上所述，改良LOVE術可改善伴腰骶椎側彎的腰椎間盤突出癥患者的主觀癥狀和腰骶椎側彎，但主觀癥狀的改善和腰骶椎側彎的減輕無關。

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收稿日期：(2015-09-11)

中圖分類號：R681.5

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0037-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.012

通信作者：田偉，E-mail: tianweijst@vip.163.com

基金項目：北京市揚帆計劃重點醫學專業發展計劃(ZY201405)。