后側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突入路胸椎間融合術(shù)治療胸椎間盤突出癥12例療效觀察

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后側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突入路胸椎間融合術(shù)治療胸椎間盤突出癥12例療效觀察

李開華，陳剛，李東(江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.040

與頸椎、腰椎間盤突出癥相比，胸椎間盤突出癥(TDH)臨床較少見，發(fā)病率僅占整個(gè)脊柱椎間盤突出癥的0.25%～0.75%[1,2]。胸椎管徑在解剖學(xué)上相對(duì)狹小，胸椎間盤突出易導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)根受壓，因此臨床上一旦出現(xiàn)脊髓損害癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療[3,4]。胸椎的生理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致單純的后側(cè)入路椎板切除術(shù)治療TDH的療效多不佳；而后側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突入路胸椎間融合術(shù)可達(dá)到脊髓360°減壓，并有助于胸椎三柱的穩(wěn)定性重建。2008年7月～2013年11月，我們采用此手術(shù)方法治療TDH患者12例，現(xiàn)將療效報(bào)告如下。

臨床資料：選擇TDH[3]患者12例，其中男6例，女6例；年齡27～66歲，平均51歲；病程20天～4年；臨床表現(xiàn)以雙下肢麻木、乏力為主，背部疼痛不明顯，多伴有會(huì)陰麻木。CT平掃和二維重建顯示胸椎間盤突出，3例伴有黃韌帶骨化、椎管骨性狹窄；9例為單節(jié)段突出，3例為雙節(jié)段突出(均為T10/11和T11/12)。

手術(shù)方法：采用后側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突入路胸椎間融合術(shù)。患者全麻后取俯臥位，C型臂透視定位致病節(jié)段。以病變部位為中心取后正中切口，顯露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。于病變椎間隙上下椎體兩側(cè)分別置入椎弓根螺釘，切除病變節(jié)段棘突，合并黃韌帶骨化者先用磨鉆將椎板磨薄，咬除椎板、上下關(guān)節(jié)突，暴露上椎弓根的下緣及下椎弓根的上緣，在上椎弓根下方可見到肋間神經(jīng)。顯露硬膜囊外緣病變椎間隙纖維環(huán)外側(cè)部分，推開或雙極電凝切斷椎管內(nèi)靜脈叢，此時(shí)多有明顯出血，可用雙極電凝、明膠海綿、小棉片或骨蠟壓迫止血。病變椎間隙多有狹窄或骨贅形成，可用神經(jīng)剝離子插入以確認(rèn)間隙位置。依次使用增大尺寸的椎間撐開器、中空的椎間盤刀、絞刀等工具斜行插入椎間隙，進(jìn)行椎間盤和終板軟骨的切割分離，髓核鉗取出突出及椎間變性的髓核組織，直至椎間隙空虛。若仍有突出，即使突出的胸椎間盤有鈣化，也可用神經(jīng)剝離子或反向刮匙將硬膜腹側(cè)的突出組織與硬脊膜小心分離，并向前方推擠入椎間隙，再用髓核鉗從側(cè)方取出。刮除軟骨終板，將減壓時(shí)將咬除的骨粒和同種異體骨植入椎間隙打壓植骨，置入內(nèi)裝自體骨的PEEK椎間融合器，透視確認(rèn)其距離椎體后緣>3 mm。放置連接棒，適當(dāng)加壓，徹底止血，放置引流管，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。術(shù)后常規(guī)予以脫水、預(yù)防感染等治療。2例術(shù)中牽拉神經(jīng)根時(shí)神經(jīng)根腋下出現(xiàn)腦脊液漏，未予修補(bǔ)，術(shù)后第2天即拔除引流管，臥床5天；其他患者一般于48 h內(nèi)拔除引流管，隨后即可佩戴胸腰椎支具下床活動(dòng)，支具佩戴時(shí)間為3個(gè)月。

療效觀察：記錄患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，術(shù)后隨訪，觀察術(shù)后切口愈合情況；分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查X線，末次隨訪時(shí)同時(shí)行CT二維重建檢查，觀察骨性融合情況并記錄相關(guān)并發(fā)癥。參照Epstein標(biāo)準(zhǔn)[4]，將臨床療效分為優(yōu)、良、改善、差，計(jì)算優(yōu)良率。

結(jié)果：12例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間130～270 min，平均177 min；術(shù)中出血量150～1 200 mL，平均516 mL。術(shù)后隨訪18～36個(gè)月，平均28.4個(gè)月，術(shù)后切口均甲級(jí)愈合；末次隨訪時(shí)X線及CT二維重建檢查均顯示胸椎間骨性融合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。參照Epstein標(biāo)準(zhǔn)，療效為優(yōu)7例、良3例、改善2例，優(yōu)良率為83.3%。

討論：手術(shù)治療TDH的風(fēng)險(xiǎn)和難度要高于頸椎和腰椎間盤突出癥，其手術(shù)指征及入路至今仍無金標(biāo)準(zhǔn)。脊髓在張力作用下有前移趨勢(shì)，但齒狀韌帶限制其后移，前方的致壓物仍與脊髓緊密接觸，故單純的經(jīng)后側(cè)入路椎板切除術(shù)治療TDH療效不佳。若試圖牽開脊髓摘除前方致壓物，則脊髓損傷導(dǎo)致癱瘓的概率明顯增加。若經(jīng)胸腔入路，則顯露困難，有時(shí)需胸外科醫(yī)師的協(xié)助，創(chuàng)傷較大，術(shù)后需胸腔引流，住院時(shí)間延長(zhǎng)；而側(cè)方(包括側(cè)前方和側(cè)后方)入路難以對(duì)對(duì)側(cè)達(dá)到滿意的顯露和減壓。因此，手術(shù)治療TDH的報(bào)道較少。

后側(cè)經(jīng)椎板及關(guān)節(jié)突入路切除突出的胸椎間盤最先由Stillerman等應(yīng)用于臨床，其缺點(diǎn)為顯露范圍小。Bransford采用術(shù)中完全咬除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板的方法進(jìn)行脊髓前方減壓，但是該手術(shù)會(huì)破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，影響脊柱整體的穩(wěn)定性[5]。日本學(xué)者M(jìn)achino提出經(jīng)單側(cè)椎間孔入路的胸椎間融合術(shù)治療胸椎疾病，并證明該法安全、有效，但TTIF更適用于外側(cè)型突出，對(duì)于中央型突出則效果一般[6]。本研究采用的是后側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突入路胸椎間融合術(shù)，單側(cè)的操作過程與Bransford的方法相似，但本手術(shù)是切除中線結(jié)構(gòu)，可徹底達(dá)到脊髓360°減壓并行椎間植骨融合，更充分地顯露脊髓及神經(jīng)根[2]。

本組患者術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，末次隨訪時(shí)X線及CT二維重建檢查均顯示胸椎間骨性融合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)良率為83.3%。以上均說明后側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突入路胸椎間融合術(shù)治療TDH效果較好，安全性較高。由于胸椎解剖學(xué)上的特殊性，在手術(shù)中應(yīng)該注意以下問題：①術(shù)前影像學(xué)檢查要全面，注意觀察手術(shù)節(jié)段的病變特點(diǎn)，重點(diǎn)警惕是否合并胸椎管骨性狹窄。②為了避免發(fā)生脊髓損傷，手術(shù)操作要平穩(wěn)、準(zhǔn)確、輕巧，避免反復(fù)咬除椎板，必要時(shí)使用磨鉆，絕對(duì)避免對(duì)脊髓的牽拉以及手術(shù)器械進(jìn)入椎管。③切除椎間盤及置入融合器時(shí),應(yīng)盡可能于椎間盤外側(cè)緣實(shí)施，盡量不激惹脊髓；同時(shí)避免向上及外側(cè)過度牽拉神經(jīng)根，以免神經(jīng)根腋下撕裂致硬脊膜漏或神經(jīng)根損傷。④顯露至椎管時(shí)，靜脈叢多有明顯出血，一般術(shù)前壓迫越重、時(shí)間越長(zhǎng)，越容易出血，故術(shù)前要充分預(yù)計(jì)大出血的可能，避免盲目壓迫損傷脊髓。

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收稿日期：(2015-07-19)