乳腺癌患者攜PICC并發(fā)深靜脈血栓形成的原因及診治

徐文靜，劉德干，翟晨彤

(興化市人民醫(yī)院，江蘇興化225700)

中心靜脈導管(PICC)常用于惡性腫瘤患者中長期和間歇化療及營養(yǎng)支持，可避免反復靜脈穿刺帶來的痛苦及化療藥物外滲引起的靜脈炎及靜脈硬化。深靜脈血栓形成是PICC最嚴重的并發(fā)癥，可危及生命。目前有關乳腺癌患者攜帶PICC化療并發(fā)相關性深靜脈血栓形成的文獻較少。現(xiàn)對我院2009年1月～2013年6月156例攜帶PICC行多程化療的乳腺癌患者進行回顧性分析，探討PICC相關性深靜脈血栓形成的發(fā)生原因及其診治方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇乳腺癌攜帶PICC行多程化療患者156例，均為女性，年齡31～77歲、平均53.5歲。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期標準(2007)分期:Ⅰ期35例(22.4%)、Ⅱ期58例(37.2%)、Ⅲ期45例(28.8%)、Ⅳ期18例(11.5%)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)病情采用標準每3周化療方案，如 CEF、TAC、AC-T、NP等，共 6～8療程。PICC(美國BD公司)經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈不同途徑置管。隨訪至2014年8月，共1～68個月，中位隨訪時間30個月。觀察PICC相關性深靜脈血栓形成的發(fā)生情況。

1.2.2 深靜脈血栓形成的診斷 PICC置管后，置管側上肢出現(xiàn)酸軟不適4例、脹痛3例、有觸痛3例、皮溫升高2例、水腫2例。置管側肩頸部酸脹1例、壓痛1例。穿刺部位疼痛4例、紅腫4例。均經(jīng)血管彩超確診。

1.2.3 深靜脈血栓形成的治療 確診深靜脈血栓形成后，將尿激酶10 U加入生理鹽水100 mL中，從患肢前臂淺靜脈持續(xù)輸入，近心端阻斷淺靜脈，促使含尿激酶的輸液從深靜脈回流，同時應用低分子肝素鈉5 000 U臍周皮下注射，2次/d，聯(lián)合應用抗生素抗感染。同時口服腸溶阿司匹林100mg、1次/d，口服抗血小板聚集制劑硫酸氫氯吡格雷100mg、1次/d。定期監(jiān)測凝血功能，復查血管彩超。治療時抬高患肢，臥床休息，每日測量并記錄患肢周徑，并與健側肢體比較。

2 結果

2.1 總體情況 156例患者共放置PICC 156根，其中左貴要靜脈穿刺34例，右貴要靜脈穿刺60例，左肘正中靜脈穿刺19例，右肘正中靜脈穿刺19例，左頭靜脈穿刺5例，右頭靜脈穿刺19例。置管后常規(guī)行X線檢查，顯示導管頭端均在上腔靜脈中下段近右心房位置。156例患者的PICC管總置管時間為14 416 d，中位置管時間90.5 d，最長時間210 d。

2.2 并發(fā)癥情況 4例在PICC置管后36～120 d出現(xiàn)PICC管周上肢深靜脈血栓形成，發(fā)生率為2.6%，其中3例經(jīng)左頭靜脈、1例經(jīng)左貴要靜脈置管。4例均經(jīng)血管彩超確診，血栓形成位于腋靜脈3例、肱靜脈1例。1例在發(fā)生血栓前曾出現(xiàn)導管部分脫出，2例置管過程不順利，1例曾出現(xiàn)導管堵塞滲液。4例患者查凝血象均僅有纖維蛋白原輕至中度升高，余未見明顯異常。

2.3 治療情況 4例患者治療7～21 d后，行上肢血管彩超復查靜脈血流通暢，血流速度基本正常，未見血栓形成。查凝血象中纖維蛋白原降至正常。

3 討論

PICC導致上肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率較低［1，2］。本研究156例乳腺癌攜帶 PICC行多程化療患者中，發(fā)生PICC相關性深靜脈血栓形成4例，發(fā)生率為2.6%，低于其他文獻［2，3］。惡性腫瘤患者有易發(fā)生血栓的趨勢，特別是手術和化療后發(fā)生靜脈血栓的概率較高［4，5］。乳腺癌患者出現(xiàn)靜脈血栓的主要原因包括:①腫瘤患者的高凝狀態(tài):腫瘤細胞可直接損傷血管內(nèi)皮細胞，激活人體的凝血和纖溶系統(tǒng)，促進凝血［6］;腫瘤患者急性應激狀態(tài)和組織壞死導致的炎癥反應、異常的蛋白代謝產(chǎn)生副蛋白也是腫瘤患者高凝狀態(tài)的因素之一。②抗腫瘤治療所致的促凝因素:手術造成的應激狀態(tài)、限制活動造成的血液淤滯;化療和內(nèi)分泌治療藥物尤其是細胞毒藥物對血管內(nèi)皮損傷及影響相關凝血因子水平;放療損傷血管內(nèi)皮細胞、促使并發(fā)血栓性疾病。③PICC所致的促凝因素:PICC置管時會對血管內(nèi)膜造成損傷，血中纖維蛋白和血小板逐漸沉積在導管表面，可能是血栓形成的因素之一。諶永毅等［7］報道，經(jīng)左頭靜脈置管發(fā)生靜脈炎的危險度是貴要靜脈的1.154倍。頭靜脈因其血管走向前粗后細，高低起伏，分支多，靜脈瓣多，不僅容易導致導管反折入腋靜脈或頸外靜脈，送管過程中也容易損傷靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎。左側徑路血管相對右側而言長且彎曲，插管難度加大，容易損傷血管內(nèi)膜。本研究中，3例深靜脈血栓形成患者均經(jīng)左頭靜脈置管。④血液淤滯:化療引起惡心、嘔吐、納差、疲乏無力等反應以及手術創(chuàng)傷，患者自主活動減少，臥床時間增加，同時PICC置管后上肢的自主活動受限制，均可造成血液流動緩慢，致血液淤滯。⑤置管時間長:化療患者PICC置管時間長，增加了深靜脈血栓形成的風險。本研究中，4例患者攜PICC平均化療4.75周期，周期較長。

乳腺癌PICC置管者出現(xiàn)腋靜脈周圍疼痛、局部腫脹、凹陷性水腫時，應懷疑腋靜脈血栓形成［8］。血管多普勒超聲是診斷上肢深靜脈血栓的金標準［9］。對臨床高度懷疑血栓形成的患者，即使超聲未見血栓也不應排除血栓可能，應密切隨訪并于1周內(nèi)復查超聲，必要時行增強CT和CT血管三維重建檢查［10］。

置管前應監(jiān)測乳癌患者血液流變學指標，有血栓病史者應預防性使用抗凝劑如腸溶阿司匹林;出凝血時間異常者應暫緩置管，待正常后再置管;置管部位擬行放療者需暫緩置管;乳腺癌術中患側貴要、頭靜脈等走向有改變者，患側絕對禁忌置管。PICC置管首選貴要靜脈，因貴要靜脈粗直，靜脈瓣較少，是到達上腔靜脈最直且最短的徑路;次選肘正中靜脈，最后才考慮頭靜脈。趙麗琴［11］建議，最好選擇右側徑路。置管后，應動態(tài)監(jiān)測血小板變化。血栓一旦形成，立即停止經(jīng)PICC導管輸液并封管，及時給予抗凝及溶栓治療。在溶栓和抗凝治療中，應密切觀察有無出血征象，包括皮膚及黏膜出血、牙齦及鼻腔出血等。血栓形成后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，脫落的栓子可隨靜脈回流入心臟而進入肺動脈，導致肺栓塞的可能。故急性期患者應臥床1～2周，如突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應考慮肺栓塞發(fā)生并及時處理。

綜上所述，乳腺癌患者攜帶PICC是安全有效的方法，能減輕因反復穿刺及刺激性化療藥物外滲帶來的痛苦;攜帶PICC并發(fā)相關性深靜脈血栓形成需注意早期癥狀和體征，早期診治，多能獲得較好療效。

［1］King MM，Rasnake MS，Rodriguez RG，et al.Peripherally inserted central venous catheter-associated thrombosis:retrospective analysis of clinical risk factors in adult patients［J］.South Med J，2006，99(10):1073-1077.

［2］Walshe LJ，Malak SF，Eagan J，et al.Complication rates among cancer patients with peripherally inserted central catheters［J］.J Clin Oncol，2002，20(15):3276-3281.

［3］Vidal V，Muller C，Jacquier A，et al.Prospective evaluation of PICC line related complications［J］.J Radiol，2008，89(4):495-498.

［4］Tagalakis V，Wharin C，Kahn SR.Comprehensive update on the prevention and treatment of venous thromboembolism in cancer patients［J］.Semin Thromb Hemost，2013，39(2):127-140.

［5］Beyer-westendorf J，Bogorad V，Tautenhahn I，et al.Predictors of deep venous thrombosis in patients admitted to rehabilitation clinics after major orthopaedic surgery［J］.Vasa，2013，42(1):40-49.

［6］Caine GJ，Stonelake PS，Rea D，et al.Coagulopathic complications in breast cancer［J］.Cancer，2003，98(8):1578-1586.

［7］諶永毅，劉翔宇，李娟，等.1490例腫瘤化療患者留置PICC主要并發(fā)癥發(fā)生的原因分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012，22(36):93-97.

［8］Scarvelis D，Wells PS.Diagnosis and treatment of deep-vein Thrombosis［J］.CMAJ，2006，175(9):1087-1092.

［9］Moraza-dulanto MI，Garate-echenique L，Miranda-serrano E，et al.Ultrasound-guided peripherally inserted centralcatheters(PICC)in cancer patients:success of the insertion，survival and complications［J］.Enferm Clin，2012，22(3):135-143.

［10］邢雷，孔令泉，厲紅元，等.乳腺癌患者攜帶 PICC化療并發(fā)PICC相關性上肢深靜脈血栓形成的診治探討［J］.中國腫瘤臨床，2011，38(19):1223-1226.

［11］趙麗琴.腫瘤化療患者PICC常見并發(fā)癥護理體會［J］.實用醫(yī)技雜志，2008，15(21):2830-2831.