跟痛癥臨床研究進展

張建華，鄭南國

（成都中醫藥大學臨床醫學院2012級碩士研究生，四川 成都610072）

跟痛癥主要是跟骨跖面由于慢性損傷所引起的以疼痛、行走困難為主的病癥，常常伴有跟骨結節部前緣骨質增生，可一側或兩側同時發病［1］。

1 發病因素

《諸病源候論》謂“跟腳頹者腳跟忽痛，不得著，世俗呼出腳跟頹。”指出“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳”，表明勞累過度、腎氣不足可引起腰腳痛。足跟部為腎經所主，足少陰經起于足小趾，斜過足心，至內踝后下入足跟。足跟處為陰陽蹺脈發源處，陰陽蹺脈各主人體左右陰陽，腎為陰陽之根本，藏精生髓主骨，故跟痛與腎陰腎陽的虛損相關。

現代醫學認為跟痛癥由多種原因引起，包括跟骨滑囊炎、足跟脂肪墊炎、跖筋膜炎、跟骨骨刺、足底神經卡壓癥等，多與跟骨結節周圍勞損及骨質退行性變化有密切關系。楊宏斌等［2］認為引起跟痛癥發病與跖腱膜生物力學平衡失調有密切關系，由于足跟墊與足底腱膜組織之間獨特的生物力學特性，任何原因引起的跖腱膜損傷或使足跟內壓升高，造成微循環變化和血液流變學異常而引起跟痛癥。陳青等［3］通過解剖發現跖腱膜與足縱弓及跖趾關節關系密切，跖趾關節反復屈伸，跖腱膜收到反復的牽拉刺激，久之形成滑囊炎及骨贅，是導致跟痛癥形成及產生疼痛的重要原因。何華春等［4］認為跖腱膜的粘連瘢痕、攣縮是足跟痛的根本原因。王金梅等［5］認為絕大多數足跟痛患者疼痛是由于以跟骨為附著點的肌腱和韌帶的勞損，產生了無菌性炎性反應，局部增生肥厚卡住了該處的微小神經。宣蟄人［6］認為本病的發生與病痛遠涉部位特別是髕下脂肪墊手損害的牽涉有著密切關系，從而提出了繼發性牽涉痛理論。

2 影像學診斷

跟痛癥的癥狀和體征很明顯，醫生采用確鑿的影像學依據診斷的報道不多，且主要依靠X片的檢查。朱彥敏等［7］發現以足底筋膜損傷為主的跟痛癥患者足底筋膜的MRI主要有4種表現：急性筋膜炎時T2WI、Stir足底筋膜內斑片狀高信號，筋膜周圍軟性組織成高信號改變；慢性筋膜炎時T1WI足底筋膜成紡錘形增厚，信號增高，筋膜附著部跟骨見骨性突起或局灶性皮質缺損；筋膜完全斷裂時T1WI、T2WI、Stir筋膜連續性中斷，斷裂部位筋膜呈高信號改變；筋膜部分斷裂時T1WI、T2WI、Stir筋膜連續性部分中斷，斷裂部分增厚，呈高信號改變。陳巧鳳等［8］通過對比15例單側跟痛癥患者的健側與患側的紅外線比較發現患側止血帶加壓前出現異常熱區或冷區，加壓后足跟溫度升高約0.5℃～1.0℃，熱圖像熱區擴大，以疼痛點為中心片狀擴大；外形大致保持正常。

3 治療方法

物理治療。吳春薇等［9］認為由于超聲波的機械振動和壓力變化可對細胞的物質結構起到按摩作用，增強了細胞膜的通透性和細胞組織的再生能力，而其熱效應可增加局部血管擴張，從而減輕疼痛。丁志進等［10］認為體外沖擊波可對痛覺神經感受器起到封閉作用，起到緩解疼痛的作用。沖擊波在組織之間產生的能量梯度差及扭拉力，可起到松解粘連骨與軟組織的作用。沖擊波壓電及空化效應可加速局部組織的微循環，改善局部組織血液循環，從而減輕疼痛。李興鐵等［11］則認為由于體外沖擊波可對細胞產生拉應力和壓應力，而拉應力可以松解組織間的粘連，促進微循環，同時其產生的細胞外空穴作用，導致細胞間溫度升高，細胞膜被破壞，減慢疼痛傳導速度，從而起到消炎、止痛的目的。而且提出了體外沖擊波治療的禁忌癥包括凝血功能異常者、妊娠、局部感染、局部腫瘤、未發育完全局部有骨骺軟骨者以及帶心臟起搏器或患有不穩定心絞痛、充血性心衰的患者。李新洲等［12］認為跟骨負重量大，長期行走可導致跟骨及其周圍的軟組織血液循環障礙，產生慢性無菌性炎癥引起疼痛。且跟部血供較差，導致此處的炎癥物質不易隨血液流通，致使炎癥物質聚集該處引起疼痛。而超短波治療可使炎癥物質神經興奮性下降，達到鎮痛的效果，并且能夠改善局部血液循環；超短波的脫水作用，能夠使跟骨局部腫痛消散，緩解局部肌緊張。

中藥熏洗治療。朱亞峰［13］認為本病發病多與老年腎氣虧虛、外傷勞損或寒濕入絡而致足跟部氣血運行失常引發疼痛，因此治療時應遵循活血止痛治其標，補腎壯骨治其本的原則，選用活血化瘀、祛風除濕、強筋壯骨、痛痹止痛的中草藥熱敷患處，以達到通則不痛的目的。郭芫沅等［14］自擬活絡除濕湯內服。藥用柴胡10g，牛膝10g，木瓜10g，羌活10g，獨活6g，防己10g，茯苓10g，當歸10g，白芍15g，桔梗6g，烏藥10g，甘草6g。內有熱者加丹皮10g、黑梔子10g，脾胃不好者加砂仁、厚樸各6g，有氣虛癥狀者加黃芪20g，久病者加地龍10g、穿山甲10g、白芥子6g。每日1劑，分2次于飯后溫服，7劑為一療程。加平樂展筋丹外用，用右手拇指蘸少許平樂郭氏展筋丹（人參、珍珠、琥珀、當歸、血竭、麝香、牛黃、乳香、沒藥等），在跟部壓痛點、跟骨內外兩側，及昆侖、太溪等穴處按摩，丹藥揉盡即結束。56例中最長治療28天，總有效率96.4%。鄭天輝［15］用西藥雙氯芬酸鈉緩釋片口服，每日2次，每次50mg，6天為一療程。加用中藥獨活15g，延胡索10g，雞血藤30g，白芍10g，木瓜10g，威靈仙10g，乳香10g，沒藥10g，川牛膝15g，細辛5g，紅花10g，五加皮10g，莪術10g，紅藤10g，制川烏10g，杜仲10g，蘇木10g，制草烏10g。加水3000mL，冷水浸泡30～60min，文火煎煮，煮沸后藥水兌入紅醋30mL，患足浸泡30～60min，每日1～2次，每劑用2～3天，6次為一療程。治療30例，總有效率90%。

針灸治療。呂小平［16］認為通過“點定位”的遙感導向針刺，刺激相應的脊神經后支，刺激同神經肌帶，達到反射性調節脊神經前支，解除支配神經的敏感狀態。高永斌［17］在雙膝眼、昆侖、太溪穴施溫針，每穴各燃3柱，在跖筋膜止點、曲泉、陰陵泉穴施點揉手法，每日1次，10次為一療程。治療41例，痊愈32例，顯效7例，有效2例。

針刀治療。王金梅等［5］認為絕大多數足跟痛患者疼痛是由于以跟骨為附著點的肌腱和韌帶的慢性勞損，產生了無菌性炎性反應，局部增生肥厚則壓迫了微小神經，而用針刀直接在病灶部位施術，可以離斷被卡住的微小血管神經束，阻斷疼痛的傳導，故采用針刀于足底部的壓痛點為進針點，消毒后局部注入2%利多卡因3mL、曲安奈德1mL，針刀刀口線一致于足縱軸方向，垂直刺入達跟骨表面稍退針，使患足過度背曲，致跖筋膜緊張，先縱行切割3刀，再橫向剝離幾下即告結束，一般1次痊愈，若仍疼痛1周后可再治療1次，優良率96.8%。何華春等［4］認為跖腱膜的粘連瘢痕，攣縮是足跟痛的根本原因，而針刀治療則可對攣縮的跖腱膜進行松解治療，從而起到治療足跟痛癥的作用。范久運等［18］認為足跟部的肌腱韌帶會因慢性反復勞損產生無菌性炎性反應，出現滲出、水腫、粘連或滑囊炎形成，局部壓力增加產生疼痛，針刀可直接鏟剝骨刺、松解粘連，配以藥物注射阻斷痛覺的神經傳導通路，改善局部血循環，起到治療作用。

注射治療。王虎等［19］認為自體富血小板血漿作為一種理想的自體生物性血液制品，可外源性應用于各種組織，通過釋放高濃度血小板源生長因子，促進創傷愈合，骨愈合，同時也可促進肌腱愈合。采取患者50mL全血放入含有5mL肝素鈉的60mL注射器中，取血時做外周血細胞計數，將血放入GPS系統中獲得1～3mL自體富血小板血漿，將所獲取的自體富血小板血漿注射至足跟趾側痛點處。結果治療前VAS評分為5～9分，平均6.7分，治療后在最后隨訪時VAS評分為0～4分，平均2.8分。癥狀均明顯改善，VAS評分改善58%。熊懷風等［20］認為臭氧作用于足跟軟組織可分解或中和炎性致痛物質，緩解局部疼痛。作用于足跟部神經末梢可抑制腦啡肽的釋放，減輕疼痛。可抑制前列腺素的合成，達到止痛目的。緩解局部組織缺氧，促進內皮細胞釋放NO，使血管舒張，減輕炎癥。

手術治療。李淑媛等［21］認為跖腱膜長期收牽拉導致的跖腱膜炎及跟周滑囊炎是引起跟痛癥的重要原因。于關節鏡監視下射頻消融清理跖筋膜表面增生及退行性變的纖維結締組織，處理跟周滑囊，并行跖腱膜打孔治療。13例均取得滿意療效。陳青等［3］發現跖腱膜長期收到反復牽拉刺激，形成滑囊炎，久之骨贅形成是導致跟痛癥的重要原因。采用手術方法對跖腱膜跟骨附著點內側1/4切斷松解同時行滑囊切除。治療36例，隨訪6個月～2年，療效均優。

4 小 結

通過對文獻資料的梳理，可了解跟痛癥的病因病機、診斷治療，為臨床提供借鑒及指導。

［1］呂小平.“點定位”遙感導向針刺治療跟痛癥32例［J］.中國中西醫結合外科雜志，2013，19（4）：456-457，463.

［2］楊宏斌，賴志剛，孫竹娟.跟痛癥與跖腱膜生物力學臨床研究（附67例報告）［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（2）：185-186.

［3］陳青，孫良智，孫建民，等.跟痛癥的解剖與臨床微創治療初步研究［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（19），1501-1502.

［4］何華春，李瑩珣，羅凱新，等.針刀治療足跟痛癥的臨床療效觀察［J］.中醫臨床研究，2013，5（24）：47-48.

［5］王金梅，張照慶，朱其彬.針刀治療跟痛癥93例［J］.中國針灸（2010年針刀專刊），2010，30（S1）：91-92.

［6］宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學［M］.上海：文匯出版社，2002：237-239.

［7］朱彥敏，王松.足底筋膜損傷的MRI診斷［J］.中國醫學創新，2011，8（34）：85-86.

［8］陳巧鳳，吳珊鵬.紅外熱圖對跟痛癥診斷價值的研究［J］.中國康復醫學雜志，2008，23（12）：1129-1130.

［9］吳春薇，鄭萍，吳堅，等.牽伸訓練治療跖筋膜炎的病例對照研究［J］.中國骨傷，2013，26（4）：297-301.

［10］丁志進，張敏，周倩.體外沖擊波治療跟痛癥的療效觀察［J］.中國物理醫學與康復雜志，2011，33（2）：150-151.

［11］李興鐵，王吉人，王宏偉，等.體外沖擊波治療老年跟痛癥的療效［J］.中國老年學雜志，2013，33（10）：2432-2433.

［12］李新洲，梁連錦.超短波治療跟痛癥26例的療效觀察［J］.右江醫學，2013，41（4）：586.

［13］朱亞峰.中藥熱敷治療跟痛癥84例［J］.陜西中醫，2013，34（6）：727-728.

［14］郭芫沅，張曉輝.自擬活絡除濕湯配合展筋丹治療跟骨骨骺炎［J］.中醫正骨，2012，24（8）：68，70.

［15］鄭天輝.中西醫結合治療跟痛癥30例體會［J］.中國健康月刊，2011，30（6）：259-260.

［16］呂小平.“點定位”遙感導向針刺治療跟痛癥32例［J］.中國中西醫結合外科雜志，2013，19（4）： 456-457，463.

［17］高永斌.針灸推拿治療跟痛癥41例［J］.醫藥論壇雜志，2011，32（24）：177-178.

［18］范久運，黃明勇，何松.針刀配合局部阻滯治療跟痛癥87例［J］.中國針灸（2010年針刀專刊），2010，30（S1）：92.

［19］王虎，李凡，單臣.自體富血小板血漿注射治療跟痛癥的療效［J］.中國老年學雜志，2013，33（13）：3160-3161.

［20］熊懷風，王敏，丁超.小劑量曲安奈德聯合醫用臭氧治療跟痛癥的療效對比［J］.臨床外科雜志，2014，22（6），460-461.

［21］李淑媛，張鵬，曲峰，等.關節鏡下射頻消融技術治療跟痛癥的療效分析［J］.中國骨傷，2013，26（5）：391-394.