膀胱癌根治術加回腸代膀胱術圍手術期護理總結

陸 毅

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院泌尿外科，廣西 南寧530011）

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，發病年齡50～70歲，男女比例為3∶1～4∶1［1］。自Parra等［2］于1992年完成了首例腹腔鏡根治性膀胱切除術（1aparoscopic radical cystectom y，LRC）以來，LRC不斷發展。2000年，Gill等［3］首次提出了完全腹腔鏡技術應用于膀胱癌根治術的新觀點，報道了全球首例完全腹腔鏡下根治性膀胱切除加尿流改道術（purely laparoscopic radicalcystectom y，PLRC），其中尿流改道采用的是回腸膀胱術，標志著PLRC技術在臨床上開始得以應用。近年來，腹腔鏡膀胱癌根治術已成為了治療膀胱癌的常規手段，該手術與開放性手術相比具有出血少、創傷小、恢復快等優勢，而回腸代膀胱術能夠在腫瘤根治的前提下提高患者的生存質量，已成為尿流改道常用的一種方法。2012年1月至2013年7月，我們共護理了10例腹腔鏡下膀胱癌根治術加回腸代膀胱術的患者，獲得良好效果，總結如下。

1 臨床資料

10例中，男7例，女3例；年齡46～68歲，平均54歲；有膀胱部分切除手術史2例，行TUR-BT術后復發2例，股動脈插管化療史3例，盆腔放療史l例；合并支氣管炎2例，合并糖尿病2例，合并高血壓3例；TNM分期T13例，T24例，T32例，T41例。術前均行膀胱鏡檢活檢確診為膀胱癌，行全身檢查無遠處轉移，按膀胱癌手術適應證應行膀胱癌根治術加回腸代膀胱術。

2 手術方法

給予全麻加連續硬膜外麻醉，手術采用腹腔鏡設備，經5個穿刺孔，首先進行標準的雙側盆腔淋巴結清除，然后行膀胱根治性切除（男性包括前列腺、精囊，女性包括全尿道、輸卵管、卵巢、子宮、陰道前壁一部分）。于距離回盲部10～15cm處取一長約20cm的帶系膜游離回腸袢。恢復回腸的連續性及縫合回腸系膜，關閉游離回腸袢近端。雙側輸尿管與之端側吻合，常規置雙側輸尿管支架管。回腸遠端于右下腹壁造瘺［4］。手術完畢于復蘇室待全身麻醉清醒后安全送回病房。

3 護理方法

3.1 術前護理

心理干預。①取得患者的信任，從語言和行動上要誠摯的體現出對患者的體貼和關愛，使其能盡快的熟悉環境、工作人員及常規診療計劃，緩解其緊張情緒。②積極取得家屬的配合與支持，研究結果顯示患者出現抑郁狀態與家屬的關心程度是密切相關［5］。因此，術前要和患者的家屬溝通，說明此種手術治療方法的重要性和安全性，讓他們多與患者接觸、交談，消除患者心理負擔，以穩定的情緒狀態準備手術。③耐心做好解釋工作，說明手術方式的必要性及術后發生的變化，同時介紹成功的病例，增強其戰勝疾病的勇氣和信心，積極配合治療。

常規準備。遵醫囑協助患者按時完成心電圖、血尿常規、生化、凝血功能等檢查，完善心肝腎等重要器官的功能檢查。根據檢查結果給予必要的糾正和治療，必要時可請相關科室會診，制定合理的治療方案。對于糖尿病和高血壓患者要嚴格控制血糖和血壓。手術前鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化營養豐富的飲食，以提高自身的免疫力，必要時根據患者的營養狀況遵醫囑給予靜脈營養支持，改善營養狀況。術前1天嚴格備皮，并做好藥物過敏試驗及術前配血，術前晚給予鎮靜劑，使其得到良好的休息。

癥狀觀察。①觀察膀胱刺激癥狀（如尿頻、尿急、尿痛等）的發生特點、程度、誘因等，及時給予對癥處理。②觀察有無腰部疼痛，必要時應遵醫囑給予口服止痛藥。③觀察有無排尿困難，若腫瘤較大或發生在膀胱頸部，可造成尿流阻塞，排尿困難，甚至出現尿潴留，可為手術提供一定的臨床參考。④觀察有無癌轉移癥狀。

腸道準備。由于手術是用腸道替代膀胱做貯尿囊，且手術涉及范圍很大，因此術前充分的腸道準備可以最大程度的避免術中腹腔污染。①飲食及腸道抗生素準備：術前1周開始進無渣半流食，并遵醫囑口服抗生素左氧氟沙星片及滅滴靈片，每日3次；術前1天改全流食，口服20%甘露醇250mL，50%硫酸鎂30mL，飲水2000mL，術前10～12h禁食，術前6h禁水。②機械性腸道清潔：術前2～3天最好每晚灌腸1次，術前1天晚徹底清潔灌腸，至排出液無糞質，呈清水樣后2次，術晨用生理鹽水灌腸1次，留置胃管持續胃腸減壓，以減輕腸脹氣，利于術中操作，縮短腸管外露時間。此外，腸道準備期間應密切觀察病情變化，防止出現低血壓和低血糖。

3.2 術后護理

常規護理。①密切監測生命體征：術后常規給予去枕平臥6h，頭偏向一側，以保持呼吸道的通暢。予以心電監護，中流量持續吸氧，密切監測生命體征和血氧飽和度的變化，記錄24h出入量，直至生命體征完全平穩。②基礎護理：定時協助患者翻身拍背，預防褥瘡和肺部感染；鼓勵患者深呼吸，防止肺部并發癥的發生。指導患者活動雙下肢，預防下肢靜脈血栓形成；觀察肛門排便、排氣情況，詢問患者是否有腹痛腹脹。術后24h可將病床搖起呈半坡位，同時可鼓勵患者床上活動，以利于增加腸蠕動。③傷口護理：保持造口周圍皮膚清潔干燥，及時更換滲濕的敷料，減少堿性尿液對造口的刺激。密切觀察造口處血運情況，觀察造口有無滲血、水腫、皮膚黏膜分離等，如有異常情況，及時通知醫生處理，并第一時間做出護理干預。

飲食護理。待胃腸蠕動恢復后即拔除胃管，拔胃管后第2天開始予清淡全流質飲食3天，如無不適開始逐漸過渡到半流飲食、普食，囑患者少量多餐，以營養豐富、粗纖維飲食為主，禁食辛辣刺激性食物。保持大便通暢，如發生便秘可配合服用緩瀉劑，同時鼓勵患者多飲水。

引流管護理。術后留置管道較多，其中輸尿管支架管左右各1根，貯尿囊造瘺管1根，具有活瓣功能的三腔氣囊導尿管1根，盆腔負壓引流管1根。因此，在護理中應準確標明各種引流管的名稱，有序地排放并固定于床邊最低位以免脫出，嚴格準確記錄各引流管的引流量和引流液的顏色，并注意各引流管的通暢情況。①輸尿管支架管的護理：左、右輸尿管支架引流管分別將左、右腎的尿液排出體外，以防吻合口水腫而造成尿引流不暢、漏尿等。此外，通過記量尿液可了解腎功能的情況。因此，護理中要防止支架管脫落，且支架管較細，易被組織塊、血塊等堵塞，故要觀察其通暢情況，如果出現引流不暢，必須在無菌操作下用生理鹽水沖洗，每次沖洗液不超過5～10mL，用力不宜過大以防逆流。同時記錄好經支架管引流的腎盂尿量。②貯尿囊造瘺管和導尿管的護理：貯尿囊造瘺管主要引流貯尿囊內少量尿液及腸粘膜分泌的粘液，留置尿管的目的是促使新膀胱與尿道吻合口愈合。周玉虹等［6］研究回腸代膀胱內腸黏液的分泌量從術后第3 天開始逐漸上升，至術后第7天達到高峰，后逐漸下降。因而術后第3天開始每天用5%碳酸氫鈉125 mL和生理鹽水500 mL從導尿管低壓沖洗儲尿囊，防止貯尿囊分泌的腸黏液阻塞導尿管。要定時擠壓代膀胱造瘺管，并且每日更換尿袋，用碘伏消毒尿道口及導尿管2次，以防逆行感染。如無漏尿等特殊情況，一般在術后3周左右拔除導尿管。③盆腔負壓引流管的護理：盆腔引流管主要引流盆腔的滲血滲液，在護理中通過觀察負壓引流管的引流物顏色和引流量可以判斷病情的變化，若引流物顏色變紅甚至有血凝塊，提示有出血的可能，若引流物突然增加則提示有漏尿的可能。盆腔引流管要經常擠壓，保持通暢，防止引流管扭曲造成逆行感染，及時觀察并記錄引流液量、色、質的變化。若無明顯滲出，術后4～6天左右即可拔除此管。

新膀胱功能鍛煉。回腸形成的新膀胱不具備收縮功能，又缺乏原膀胱的敏銳感，故術后往往無尿急感，因此要對患者進行儲尿和排尿的訓練。①在準備拔除導尿管前3天左右間斷夾閉導尿管，每隔1～3h左右開放1次，以增加貯尿囊的順應性。每次放尿前輕壓膀胱區，讓患者先忍尿，然后放尿，使其對新膀胱逐漸形成充盈感。②盆底肌肉訓練，收縮會陰及肛門括約肌肌肉10～20次，每次維持10s，以增強尿道外括約肌的收縮功能，提高新膀胱的控尿能力。③排尿習慣訓練：鼓勵患者白天多喝水，養成定時排尿的習慣，如餐前30min、晨起或睡前，一般要求白天2～3h排尿1次，夜間排尿2次，以減少尿失禁的發生。盡量用蹲位排尿，用手壓下腹部以協助排尿，減少殘余尿量。

3.3 院指導

指導患者保持心情愉快，以全新狀態迎接新的生活。飲食作息要有規律，禁煙、禁酒，不吃刺激性食物，少吃含氯食物（如醬油、蝦米等）和炸、煎、腌的食物，多吃高維生素和營養豐富的易消化食物，防止大便干燥和便秘，著力改善機體營養狀況，增強抵抗力。白天多喝水以稀釋尿液，促進排尿，夜間少喝水，以保障睡眠。至少要休息3個月左右，不要勞累，預防感冒。指導患者如何護理造口，觀察造口和排尿的情況，如造口顏色出現紫色或黑色，或發生尿潴留和泌尿系感染等要及時來醫院就診。為患者建立隨訪登記簿，術后每3～6個月到醫院復查1次，以防止癌腫瘤轉移，終身隨診。

4 結 果

10例手術均獲成功，手術時間3.5～5h、平均4.5h；出血量200～750mL、平均450mL，輸血2例，住院時間18～50天、平均24天；其中1例術后5天發生漏尿，1周后治愈。圍手術期無嚴重并發癥發生，隨訪1年未發現尿道盆腔內腫瘤復發。

5 體 會

恰當的心理干預、完善的護理準備是保證手術治療順利進行的堅實基礎，術后系統的基礎護理、有針對性的病情觀察及對各種引流管道的精確護理是預防和減少并發癥發生的有力措施，出院前的相關指導也有助于改善患者的生活質量。因此，全面細致的做好圍手術期的護理工作，對手術的成功及術后生存質量有積極的意義。

［1］張文卿.現代腫瘤外科護理［M］.天津：天津科學技術出版社，2009：218.

［2］Parra Ro，Andrus CH，Jones JP，et al.Laparoscopic cystectomy：initial report on a newtreatment for the retained bladder［J］.J Urol，1992，148（4）：1140-1144.

［3］Gill IS，Fe rgany A，Klein EA，et a1.Laparoscopic radical cystoprostatectomy with ileal conduit perform edcompletely intracorporeally：the initial 2 cases［J］.U rology，2000，56（1）：26-29.

［4］朱斌，項明峰，潘正躍.根治性膀胱全切術后尿流改道術式的選擇分析［J］.江西醫藥，2009，44（1）：28.

［5］張愛華.膀胱全切原位回腸代膀胱術患者心理狀況分析及護理干預［J］.齊魯護理雜志，2012，18（2）：15.

［6］周玉虹，張偉，韓遠萌，等.回腸代膀胱術后患者代膀胱腸粘液分泌規律的研究［J］.中華護理雜志，2004，39（8）：572.