肩關節鏡手術治療軍事訓練傷致岡上肌鈣化性肌腱炎效果觀察

杜薇，潘昭勛，張洪鑫，孫超，崔巖(濰坊醫學院，山東濰坊6000；中國人民解放軍第89醫院)

肩關節鏡手術治療軍事訓練傷致岡上肌鈣化性肌腱炎效果觀察

杜薇1，潘昭勛2，張洪鑫2，孫超2，崔巖2(1濰坊醫學院，山東濰坊261000；2中國人民解放軍第89醫院)

摘要：目的探討肩關節鏡手術治療軍事訓練傷致岡上肌鈣化性肌腱炎的療效。方法36例岡上肌鈣化性肌腱炎患者均行肩關節鏡下岡上肌肌鈣化灶清除術治療，分別于術后1、3、6個月及1年行視覺模擬評分(VAS)及Constant-Murley 評分(CMS)評價手術療效，記錄患者恢復訓練時間。結果術后1、3、6個月及1年VAS均低于術前，CMS高于術前(P均<0.05)。30例單純行鈣化灶清除術者于術后(27.5±2.1)d恢復正常訓練，6例加行肩袖修補術者于術后(42.2±9.7)d恢復正常訓練。術后6個月僅1例復查X線片示鈣化灶少量殘留，給予體外沖擊波治療后消失。結論關節鏡手術治療岡上肌鈣化性肌腱炎短期療效較好。

關鍵詞：岡上肌；鈣化性肌腱炎；關節鏡手術；軍事訓練傷

岡上肌鈣化性肌腱炎是較常見的引起肩關節疼痛的疾病之一，治療的首選方法為保守治療[1,2]，但患者恢復時間較長，且仍有超過10%的患者經保守治療無效，不符合軍事訓練的要求，影響訓練進程。2010年3月～2012年9月，我們采用關節鏡手術治療軍事訓練傷致岡上肌鈣化性肌腱炎，療效較好。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料岡上肌鈣化性肌腱炎患者36例(36肩)，男28例，女6例；年齡29～37歲；左肩13例，右肩23例。患者均為現役軍人。均有反復肩關節過頂運動訓練史，既往無肩關節傷病疼痛急性發作。表現為肩部局限性壓痛，肩關節功能受限，“疼痛弧”明顯。X線檢查示肩峰下或偏外側滑囊區均有類似橢圓形或長條形的高密度鈣化影。排除合并其他嚴重肩關節損傷者、不同意手術治療及不能耐受手術者、無法進行術后隨訪者。

1.2手術方法均于全麻下行關節鏡下岡上肌鈣化灶清理術。取“沙灘椅”位，體位固定后通過觸摸作鎖骨、肩峰和喙突解剖標記。用注射器注入關節灌注液(每3 000 mL含鹽酸腎上腺素注射液1～1.5 mg)40～60 mL擴充關節腔，控制術中收縮壓在95～100 mmHg。取肩關節后方入路(肩峰后外角下方 2 cm，內側 1 cm)及前方入路(肩峰前外角前方2 cm)，銳性切開皮膚，鈍性分離至關節囊，穿刺錐進入關節腔，插入套筒建立肩關節前后方入路，鏡下探查關節腔內病損情況，可見關節腔內滑膜組織增生，關節囊部分發紅，呈炎癥反應，岡上肌周圍炎癥反應嚴重，肱二頭肌肌腱周圍正常，肌腱溝光滑，肩胛下肌肌腱連續性良好，盂唇完整，無撕裂。29例肩袖下方關節囊呈現局部充血的“草莓征”，用硬膜外針穿刺可疑區域，針芯內發現鈣化物；余7例用勾刀沿肌腱走行方向縱行切開可疑鈣化灶表面包膜，見沉積物溢出。用刨刀、刮匙、髓核鉗等清除鈣化灶，擠壓并不斷旋轉肩關節以充分吸除沉積物。最后探查肩峰下間隙，13例肩峰前緣下表面軟組織毛糙，肩袖岡上肌止點處表面毛糙，在肱骨大結節處鉆孔減壓，磨鉆行肩峰成型術，外展肩關節撞擊征消失。6例鈣化灶清除后肌腱缺損達1 cm，肩袖組織缺損較大，行肩袖修補術。

1.3術后處理術后使用三角巾懸吊患肢，早期給予局部冰敷1周，每次20 min，2次/d；口服非甾體類抗炎藥物配合消炎止痛；術后第2天即開始被動活動肩關節，控制肩關節外展及前屈角度在90°以內；術后第3周開始主動活動肩關節，注意三角肌和肩袖肌群，尤其是背部肌肉群的肌力訓練。若術中行肩袖縫補術，則需先外展位固定3周，3周后開始康復訓煉。患者肩關節各方向活動無痛時，方允許進行常規軍事訓練。

1.4療效評價術后1、3、6個月及1年行視覺模擬評分(VAS)及Constant-Murley 評分(CMS)評價手術療效。VAS 0～1分為優，2～3分為良，3分以上為差；CMS 85～100分為優，75～84分為良，61～74分為中，60分以下為差。記錄患者恢復訓練時間。

2結果

隨訪13～18個月，平均15個月。術前VAS為(7.6±0.9)分，術后1、3、6個月及1年分別為(2.1±0.8)、(1.3±0.4)、(0.9±0.3)、(0.7±0.6)分，術后低于術前；CMS術前為(44.3±7.2)分，術后1、3、6個月及1年分別為(82.4±4.5)、(86.7±3.4)、(88.8±3.3)、(90.4±4.9)分，術后高于術前(P均<0.05)。30例單純行鈣化灶清除術者于術后(27.5±2.1)d恢復正常訓練，6例加行肩袖修補術者于術后(42.2±9.7)d恢復正常訓練。術后6個月僅1例復查X線片示鈣化灶少量殘留，予體外沖擊波治療1個療程，鈣化灶消失，癥狀緩解。

3討論

過頂運動一般指上肢遠端上舉，以使手部高過頭頂的動作，其共同特點是肩關節外展超過90°時外旋。軍事訓練中，肩關節的過頂運動主要包括投擲、匍匐前進、攀爬、單雙杠及一些特殊專業訓練，此過程中，肩關節易受到暴力使喙肩韌帶和肩峰產生摩擦撞擊, 造成臨近軟組織、血管等擠壓損傷。岡上肌肌腱位于狹小的肩峰下間隙內，肩關節活動時，尤其是超負荷、高頻次的軍事過頂運動訓練易使岡上肌肌腱反復受壓，引發無菌性炎癥，肌腱退變，細胞活力下降，pH值升高，致使岡上肌肌腱發生鈣鹽沉積[3,4]。

岡上肌鈣化性肌腱炎有很多治療方法，保守治療主要包括針刺封閉治療[5]、沖擊波治療[6，7]、口服非甾體類抗炎藥物、放射治療[8]、物理治療、高頻超聲治療[9]、依地酸二鈉治療[10]、434 MHz微波透熱療法[11]等，這些治療方法機制均為促進鈣鹽溶解、再吸收，從而清除鈣化灶。但保守治療療程漫長，通常需要3個月左右，且有些患者治療無效。對于現役軍人而言，需快速緩解癥狀以恢復正常軍事訓練，故應盡早進行手術治療。相關文獻[12]報道，肩關節鏡手術治療岡上肌鈣化性肌腱炎可顯著縮短疼痛時間，治愈率高，同時可發現并處理關節內其他病變，降低繼發性肩袖損傷的風險。本組36例均行肩關節鏡手術，均較早恢復訓練，恢復日常生活及運動，手術效果滿意。

我們體會，肩關節鏡手術治療過程中，快速準確定位鈣化灶是關鍵點之一。經典的定位方法為鏡下尋找“草莓征”，對于病灶定位有一定幫助。本組28例發現典型“草莓征”，余8例則應用超聲定位。術中還應控制出血，保證術野清晰。我們在全麻下將患者收縮壓控制在95～100 mmHg，注入關節腔的灌注液內含少量腎上腺素，且在清理鈣化灶時避開肩峰下間隙內側及喙肩韌帶的內上部分，避免損傷胸壁肩峰動脈分支而引起劇烈出血。適當處理鈣化灶也非常重要。鈣化灶侵蝕往往造成岡上肌肌腱組織破壞，賀業騰等[13]認為如鈣化灶侵蝕肩袖全層，與肌腱組織交織在一起，難以完全清除，相比之下，保留肩袖完整性更為重要，可允許少許病灶殘留于肩袖的關節面側，殘留鈣化灶以后可能自行吸收，并不影響手術效果。Poreellini等[14]則認為手術效果與肌腱中殘留鈣化灶的數量、大小有關，建議徹底清除鈣化灶，若鈣化灶過大或與肩袖組織交織，術中清除過多造成肩袖損傷的，需行肩袖修補術。本組病例中，有6例鈣化灶清除后肩袖缺損達1 cm，考慮術后可能導致全層撕裂，遂用帶線錨釘給予肩袖縫合加強固定，保證了肩袖的連續性與完整性。對于肩峰成形，肖健等[15]認為術前常規拍岡上肌出口位X線片，術中探查如發現肩峰下表面有撞擊磨損和骨贅增生表現，則需行肩峰成形術。我們認同此觀點，并在術中注意保護喙肩韌帶完整，既保持了肩關節上方的被動穩定性，又有利于術后肩關節外展功能的恢復。

總之，對軍訓傷致岡上肌鈣化性肌腱炎行肩關節鏡下病灶清除，具有清除病灶徹底、術后恢復快、手術創傷小的優點，可早期發現并處理關節內伴隨損傷，療效較好。然而，本研究納入病例數相對較少，尚需進一步積累病例資料、延長隨訪時間，驗證該結論。

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(收稿日期：2014-07-17)

通信作者：潘昭勛

基金項目：全軍后勤科研計劃項目(CJN13J004)。

中圖分類號：R686.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0041-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.015