全麻復合硬膜外麻醉對老年患者腫瘤切除術麻醉蘇醒期譫妄及術后譫妄的影響

張靜，胡曉云，汪潤，趙斌江(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京100038)

全麻復合硬膜外麻醉對老年患者腫瘤切除術麻醉蘇醒期譫妄及術后譫妄的影響

張靜，胡曉云，汪潤，趙斌江
(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京100038)

摘要:目的探討全身麻醉復合硬膜外麻醉能否降低老年腫瘤患者腫瘤切除術畢麻醉蘇醒期譫妄及術后譫妄的發生率。方法選擇60歲以上行腫瘤切除術的老年患者283例，將患者隨機分為硬膜外復合全麻組(GE組)與單純全麻組(G組)，對兩組進行蘇醒期譫妄評估(護理學譫妄評估量表Nu-DESC)，術后第1～3天行術后譫妄評估(CAM量表)。結果GE組發生蘇醒期譫妄8例(8.1%)，術后譫妄4例(4.0%) ; G組發生蘇醒期譫妄25例(23.4%)，術后譫妄15例(15.5%)。兩組發生麻醉蘇醒期譫妄的33例中，17例出現術后譫妄(51.5%)，未發生麻醉蘇醒期譫妄的173例中，2例出現術后譫妄(1.2%)，前者術后譫妄發生率顯著高于后者。結論全身麻醉復合硬膜外麻醉可以降低老年腫瘤切除術患者麻醉蘇醒期譫妄及術后譫妄的發生率。

關鍵詞:全身麻醉復合硬膜外麻醉;麻醉蘇醒期譫妄;術后譫妄;老年人;腫瘤切除術

蘇醒期譫妄為手術后即刻或在麻醉恢復室發生的躁動或抑郁狀態，是患者預后不良的危險因素。術后譫妄是術后持續的譫妄狀態或麻醉蘇醒后又出現的意識紊亂，可導致住院時間延長、合并癥發生率增加、病死率升高。術后譫妄最常見于術后第1天，3 d后很少發生［1］。國外文獻報道，麻醉蘇醒期譫妄的發生率為4.7%～37%，術后譫妄的發生率為10%～60%［2］。腫瘤切除術造成的機體創傷是導致患者圍術期應激反應最重要的因素，選擇適當的麻醉方式可以減輕手術過程中的應激反應，降低術后意識功能障礙的發生率。本研究觀察了行全麻復合硬膜外麻醉的老年腫瘤切除術患者麻醉蘇醒期譫妄、術后譫妄的發生情況，并與單純全麻患者進行比較。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2013年12月在我院行腫瘤切除手術的老年患者265例，男134例、女131例，年齡60～85歲、平均72歲，分別實施肺部、胃腸道及腹膜后腫瘤切除手術。入選標準:年齡≥60歲，無抑郁癥及精神病史，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，簡易智力量表(MMSE)評分＞23分，貝克抑郁自評量表(BDI)評分＜8分，無嚴重視力或聽力障礙者。排除標準:術中MAP降低30%以上且持續時間超過5 min，失血量超過1 500 mL，輸血量超過600 mL，患者或家屬拒絕訪視者。采用隨機數字法將患者分為硬膜外復合全麻組(GE組)與單純全麻組(G組)，兩組臨床資料具有可比性。

1.2麻醉方法兩組均根據手術部位硬膜外穿刺置管3.5 cm，試驗量2%利多卡因4 mL，5 min后2%利多卡因8～10 mL，10 min后測定平面。麻醉誘導插管后機控通氣。麻醉維持: GE組:間隔45～60 min硬膜外追加1%利多卡因5 mL，持續泵入瑞芬、異丙酚(維持BIS 40～55)，根據手術情況間斷追加愛可松0.1～0.3 mg/kg; G組:持續泵入瑞芬、異丙酚(維持BIS 40～55)，根據手術情況間斷追加愛可松0.1～0.3 mg/kg。手術結束后送入麻醉恢復室，改良Aldrete評分≥9分后送回病房。術后兩組均采用硬膜外術后鎮痛泵。

1.3觀察指標術中最低紅細胞壓積(HCT) ;出入量(出血量、輸血量、晶體和膠體入量) ;麻醉藥(芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚)用藥量;手術時間和蘇醒、拔管時間。于進、出麻醉恢復室時分別行護理學譫妄量表(Nu-DESC)評分［3］;術后第1～3天，每天2次行譫妄評定量表(CAM)［4］評估。

1.4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術中最低HCT、出入量、麻醉用藥量見表1。

2.2兩組手術時間和蘇醒、拔管時間見表2。

2.3兩組麻醉蘇醒期譫妄、術后譫妄發生情況GE組發生蘇醒期譫妄8例(8.1%)，術后譫妄4例(4.0%) ; G組分別為25例(23.4%)、15例(15.5%)。兩組麻醉蘇醒期譫妄、術后譫妄發生率比較均有統計學差異(P均＜0.05)。兩組發生麻醉蘇醒期譫妄的33例患者中，出現術后譫妄17例(51.5%) ;未發生蘇醒期譫妄的173例患者中，出現術后譫妄2例(1.2%)。麻醉蘇醒期譫妄患者術后譫妄的發生率顯著高于麻醉蘇醒期無譫妄患者(P＜0.01)。

表1　兩組術中最低HCT、出入量和麻醉用藥量比較(±s)

注:與GE組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別　n術中最低HCT (%)出血量(mL)輸血量(mL)晶體入量(mL)膠體入量(mL)芬太尼(μg/kg)瑞芬太尼［μg/(kg·min)］異丙酚［mg/(kg·h)］GE組　99　32.2±2.7　172.7±20.2　12.1±1.2　1082.8±52.3681.8±32.2　1.4±0.08　0.11±0.01　4.3±0.1 G組　107　30.9±2.5*　243.4±34.1*　16.8±1.4　1203.3±58.1*725.7±31.0　2.9±0.11*　0.20±0.02＊＊　5.4±0.3＊＊

表2兩組手術時間和蘇醒、拔管時間比較(min，±s)

注:與GE組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別　n 手術時間　蘇醒時間　拔管時間GE組99　312±14　19±2　23±3 G組　107　330±15　36±4＊＊　39±5*

3　討論

術后意識功能障礙的病理生理機制目前尚不明確。強烈持續的應激刺激可影響記憶和學習能力，并造成海馬損害。而手術是造成患者應激反射最強烈的因素［5］。手術侵襲程度的不同對患者認知功能可造成不同的影響，侵襲程度大的手術后，患者更容易出現意識活動的障礙。腫瘤患者由于心理負擔重、手術創傷大、手術時間長、出血量大等特點，可能導致侵襲程度大、持續時間長的應激刺激，從而更易誘發譫妄的發生。

老年患者術后意識功能障礙的發生可能是在腦退行性改變及易感基因的基礎上，在圍術期持續應激刺激和藥物作用下，發生中樞神經遞質穩態失調和(或)神經退行性改變，以及神經膠質細胞及神經元損傷，其發病機制是多種因素綜合作用的結果［6，7］。腦退行性改變對老年人神經功能有不利影響，老年患者更易出現麻醉手術后意識功能障礙，包括麻醉蘇醒期譫妄、術后譫妄和術后認知功能障礙。文獻報道，65歲以上的老年患者在實施手術麻醉后，約1/7的患者可出現麻醉蘇醒期譫妄和術后譫妄［8］。全麻復合硬膜外麻醉可以阻滯手術區域的傳入神經和交感神經，阻斷該區域內傷害性刺激向中樞傳導，從而穩定內分泌系統，顯著抑制多種應激性激素的增高，阻滯疼痛傳導，同時明顯減少全麻藥用量，有利于患者術后迅速蘇醒，從而降低老年患者腫瘤切除術后麻醉蘇醒期譫妄及術后譫妄的發生率。本研究顯示，麻醉蘇醒期譫妄患者術后譫妄的發生率顯著高于麻醉蘇醒期無譫妄者，因此對麻醉蘇醒期譫妄患者應加強監護，采取相應措施預防術后譫妄的發生。

值得注意的是，由于研究方法的不同、患者選擇和診斷評估量表的差異，相關的流行病學研究結果差異很大［9］。本研究中，麻醉蘇醒期譫妄的發生率為19.1%，與國外資料相似，術后譫妄的發生率為10.1%，低于國外報道［10］。與國外相比，我國在老年人口構成、疾病分布、醫療衛生體制與麻醉手術管理等方面都存在差異，因此針對我國老年手術患者進行大規模的蘇醒期譫妄及術后譫妄的研究很有必要。

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(收稿日期:2014-02-25)

文章編號:1002-266X(2015) 18-0079-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.030