單孔胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌14例臨床治療體會

郝迎濤，董曉鵬，趙小剛，孫啟峰，趙云鵬，叢波(山東大學第二醫院，濟南250033)

單孔胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌14例臨床治療體會

郝迎濤，董曉鵬，趙小剛，孫啟峰，趙云鵬，叢波
(山東大學第二醫院，濟南250033)

摘要:目的總結單孔胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌的臨床經驗。方法選擇14例肺癌患者，均采用單孔胸腔鏡下葉切除并行淋巴結清掃術。手術遵循無瘤原則，術中選用雙關節手術器械，先易后難處理血管，對于中葉動靜脈、上葉后升支動脈等葉間血管，使用血管結扎鎖結扎后用超聲刀進行處理。記錄手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、淋巴結清掃站數、胸腔閉式引流時間、住院時間及術后并發癥發生情況。結果13例肺癌患者順利完成手術，1例行中轉開胸術。14例患者的手術時間為(162.86±24.00)min、術中出血量為(194.29±63.82)mL、清掃淋巴結為(13.79±2.89)枚、淋巴結清掃(5.07±0.83)站、胸腔閉式引流時間(3.21±0.80)d、住院時間(9.42± 1.83)d。術后并發胸腔積液1例，術后30d內無一例死亡。結論單孔胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌效果較好，但術中切口應繼續使用保護套，選用雙關節手術器械，葉間血管用血管結扎鎖結扎后采用超聲刀進行處理。

關鍵詞:肺腫瘤;單孔胸腔鏡肺葉切除術;電視胸腔鏡手術

2004年Rocco［1］首先報道經單孔電視輔助胸腔鏡下行肺楔形切除術，隨后其適應證擴展至胸膜、縱隔、肺等多種胸部疾病［2］。單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術治療肺癌的安全性和有效性逐漸得到認同［3～6］。2014年10月～2015年4月，我們在前期三孔胸腔鏡肺葉切除及單孔肺部良性病變手術的基礎上，采用單孔胸腔鏡肺葉切除并淋巴結清掃術治療肺癌14例，取得較好效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料肺癌患者14例，男8例、女6例，年齡45～70歲。術前均診斷為周圍型肺癌，病變位于左肺下葉4例、左肺上葉2例、右肺下葉3例、右肺中葉2例、右肺上葉3例，CT檢查結果示腫瘤直徑2～5 cm，未行化、放療，術前cTNM分期為I～Ⅱ期(ⅠA期1例、ⅠB期4例、ⅡA期5例、ⅡB期4 例)，術后經病理學檢查證實肺鱗癌6例、肺腺癌8例。患者既往無胸部手術史，無明顯手術禁忌證。

1.2手術方法采用德國STORZE胸腔鏡系統、德國蛇牌雙關節腔鏡手術器械、美國強生公司愛惜龍可旋轉內鏡切割縫合器、內鏡用血管鎖、超聲刀、電凝鉤等，備常規開胸包。患者全麻、氣管內插雙腔管、患側單肺通氣。標準側臥位，術者與第一助手位于患者前側，于腋前線第5肋間切口(長4～5 cm)使用切口保護套。下葉切除時如肺裂發育良好，處理順序為動脈、肺下韌帶、靜脈、支氣管及肺裂，對于部分肺裂發育不佳者，采用“無裂縫的肺葉切除術”方式切除，順序為肺下韌帶、靜脈、支氣管、動脈及肺裂;左肺上葉切除處理順序為尖前干動脈、上肺靜脈，后段動脈、上葉支氣管、舌段動脈和肺裂，處理靜脈前游離顯露肺動脈干，并將靜脈盡可能向遠端游離;右肺上葉切除處理順序為前干動脈、上肺靜脈、后升支動脈、上葉支氣管、肺裂，游離動脈前支后再處理靜脈，打開水平裂便于牽拉及顯露肺葉;右肺中葉切除處理順序為斜裂、靜脈、支氣管、動脈及水平裂。肺葉切除后行系統淋巴結清掃，腫瘤位于右側清掃2、4、3A、7、8、9、10、11、12組淋巴結，位于左側清掃3、5、6、7、8、9、10、11、12組淋巴結。于切口后緣留置胸腔引流管。

1.3觀察指標及方法記錄患者手術時間(自切皮開始至縫合皮膚結束)、術中出血量(采用干紗布計算法，總出血量=血紗布重量的總量－干紗布的總量+吸引器瓶中血量，吸引器瓶內血量=吸引器瓶中的液體總量－術中使用沖洗液體的總量)、淋巴結清掃數、淋巴結清掃站數、胸腔閉式引流時間(從放置第一根至拔除最后一根引流管)、住院時間及術后并發癥發生情況。

2　結果

13例患者成功完成單孔電視輔助胸腔鏡肺切

除術及淋巴結清掃; 1例在處理左肺上葉尖前支血管時由于使用切割縫合器不當致動脈撕裂，中轉開胸。14例患者的手術時間為110～210(162.86± 24.00)min，術中出血量150～250(194.29±63.82)mL，清掃淋巴結9～18(13.79±2.89)個，探查淋巴結站數4～6(5.07±0.83)站，胸腔引流2～5(3.21 ±0.80)d，住院時間7～13(9.42±1.83)d。術后1例患者因胸腔積液給予超聲定位穿刺引流。全組術后無出血、感染、支氣管胸膜瘺等并發癥，術后順利出院，術后30d內無死亡。

3　討論

電視胸腔鏡下肺葉切除術逐漸成為治療肺癌的重要治療方案［7］，胸腔鏡肺癌切除術后患者遠期生存不亞于傳統開胸手術，甚至更優［8］。2006美國國立綜合癌癥網絡認為只要不違反腫瘤治療原則，電視輔助胸腔鏡手術是可手術切除肺癌的合理術式［9］。傳統胸腔鏡肺葉切除術多采用三孔或兩孔多孔胸腔鏡技術，Gonzalez等［3］于2010年率先報道了單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術，隨后該術式得到進一步發展。單孔胸腔鏡下現已能完成肺段切除術、肺葉切除術、全肺切除術和袖狀肺葉切除術等［10，11］。與傳統多孔胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術有以下優勢:①切口小，通常采用4～5 cm切口，創傷更小，更加美觀;②胸腔鏡鏡頭支點可置于肋骨上緣或切口兩端，減少了Trocar的置入，減輕了對肋間神經的卡壓，緩解了患者術后疼痛;③單孔胸腔鏡鏡頭直接對準手術靶區，器械與鏡頭經同一切口平行進入術野，在垂直平面進行操作，手術野和手術操作類似于常規開胸手術，學習曲線更短;④淋巴結清掃組數及總個數與常規開胸效果類似，這對評估患者的臨床分期、治療方案的確定及遠期療效有重要意義［12］。

通過本研究我們有以下體會:①切口繼續使用

保護套，切口局部加壓止血，保護切口預防腫瘤細胞種植轉移。對于部分角度不理想使用切割縫合器的情況，可暫時取下保護套進行血管或氣管閉合，以免因局部摩擦阻力增加導致操作精確性不夠。②術中選用雙關節手術器械，通常采用單把腔鏡卵圓鉗協助，吸引器并超聲刀合作暴露，減少器械間的干擾。③手術遵循無瘤原則，先易后難，先是容易處理的血管、其次是較難處理的血管，對于部分氣管旁淋巴結與血管關系略密切的患者，可考慮常規三孔或常規開胸手術。④對于中葉動靜脈、上葉后升支動脈等葉間血管，使用血管結扎鎖結扎后超聲刀進行處理。

本研究患者術前檢查縱隔淋巴結未見明顯腫大，術中對淋巴結進行了系統清理;其中1例因術中出血而中轉開胸。手術效果與常規開胸及多孔胸腔鏡手術類似［4～5，13］。本組1例患者術后出現胸腔積液殘留，分析原因可能是由于引流管位于切口，位置較高(位于第5肋間切口后緣)，且關閉胸腔時引流管受肋骨擠壓造成彎曲變形，從而導致引流不暢，通過采用加長引流管胸腔內部分的長度和曲度及引流管側孔數量起到了明顯引流效果。

綜上所述，在單孔全胸腔鏡下可完成解剖性肺葉切除并進行系統性區域淋巴結清掃，但切口應繼續使用保護套，預防腫瘤細胞種植轉移，術中選用雙關節手術器械，減少器械間的干擾。葉間血管使用血管結扎鎖結扎后采用超聲刀進行處理。

參考文獻:

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收稿日期:( 2015-05-10)

通信作者:叢波

文章編號:1002-266X(2015)33-0061-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R734.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.023