肝臟原發性惡性黑色素瘤15例臨床及影像學特征分析

韓海林，楊茂梧，袁振國(聊城市第二人民醫院，山東臨清560;山東省醫學影像研究所)

肝臟原發性惡性黑色素瘤15例臨床及影像學特征分析

韓海林1，楊茂梧1，袁振國2
(1聊城市第二人民醫院，山東臨清252601;2山東省醫學影像研究所)

摘要:目的總結肝臟原發性惡性黑色素瘤的臨床、影像學特征，提高本病的診斷水平。方法以原發性肝臟惡性黑色素瘤為關鍵詞檢索萬方數據庫1980～2014年間相關文獻，總結肝臟原發性惡性黑色素瘤的臨床、影像學特征。結果2000年以前我國無該病例報道，2000年以后報道15例。原發于肝臟的惡性黑色素瘤較為罕見，其臨床表現及CT表現無明顯特征。MRI表現為T1和T2弛豫時間縮短，T1WI呈高信號，T2WI呈低信號。肝穿刺病理學檢查可見異型細胞呈巢狀分布，分化較差，大量黑色素沉積。免疫組化結果顯示HMB45(+)、S-100(+)、CK(－)。結論肝臟原發性惡性黑色素瘤臨床缺乏特異性癥狀，主要表現為上腹部脹滿、疼痛和肝功異常等。MRI是診斷惡性黑色素瘤的最佳影像學檢查方法，表現為T1和T2弛豫時間縮短，T1WI呈高信號，T2WI呈低信號。

關鍵詞:原發性;肝臟;惡性黑色素瘤;影像學特征;免疫組化 1.2文獻檢索策略以“原發性肝臟惡性黑色素瘤”為檢索萬方數據庫1980～2014年間相關文獻。回顧性分析患者的年發病例數、年齡分布、性別構成、臨床特點、腫瘤大小、腫瘤部位、診斷治療、隨訪及預后。

Clinical and imaging features of primarymalignantmelanoma of liver

HAN Hai-lin1，YANGmao-wu，YUAN Zhen-guo
(1 The Second People＇s Hospital of Liaocheng，Linqing 252601，China)

Abstract:Objective To summarize the clinical and imaging features of primarymalignantmelanoma of liver in order to raise thediagnosis of thisdisease.Methods We took "Primary livermalignantmelanoma" as the keywords to search the literatures from 1980 to 2014 in the Wanfangdatabase and summarized the clinical and imaging features of primarymalignantmelanoma of liver.Results There was no case reported in China before 2000，and 15 cases reported after 2000.Primarymalignantmelanoma is relatively rare in the liver.Its clinicalmanifestations and CT show no obvious characteristics.MRI performance has certain characteristics: T1 and T2 relaxation time shortens，T1WI shows high signal and T2WI shows low signal.Liver biopsy: there is nest-likedistribution of heterocyst，poordifferentiation and a large amount ofmelanindeposition.Immunohistochemical: HMB45(+)，S-100(+)and CK(－).Conclusions The clinical features of primarymalignantmelanoma of liver lack of special clinical symptoms，and themainmanifestations are upper abdominaldistension，pain and abnormal liver function and other symptoms.MRI is the best imaging examinationmethod in thediagnosis ofmalignantmelanoma，which shows that T1 and T2 relaxation time is shortened，T1WI has high signal and T2WI has low signal.

Key words:primary; liver;malignantmelanoma; imaging characteristic; immunohistochemistry

原發性肝臟黑色素瘤臨床罕見，臨床癥狀及影像學特征無明顯特異性，極易誤診。我院2011年2月收治1例，且經肝穿刺病理學檢查證實診斷。為了解該病在我國的診治現狀，筆者復習1980年～2014年35年間國內文獻，并結合本院1例進行綜合分析。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年以前在各種醫學期刊上公開發表的有關肝臟原發性惡性黑色素瘤的資料。

病例選擇標準:①入選病例均能準確提供患者性別、年齡、臨床特征、腫瘤形態、大小、部位;②入選病例均有影像學資料，包括B超、CT或MRI。③入

選病例均經肝穿刺活檢及術后病理或免疫組化證實。

2　結果

共14篇文獻［1～14］納入本次分析。2000年以前我國無該病例報告，2000年以后報告15例(其中2013年有1例為我院報告的病例)，2001年～2014年，每年報道的病例數分別為1、0、1、0、1、1、2、2、2、0、1、0、3、1例。雖為散發，但近14年來報道確實較之前明顯增多，可能與醫療技術進步及醫生的重視程度有關，亦可能與當今信息全球化、網絡化有關。檢索到的15例患者中男10例、女5例，年齡27～64歲，平均44.73歲。多表現為上腹脹痛、惡心、嘔吐、納差、消瘦、無痛性腹部包塊、黃疽，體檢發現1例;查體:多表現為肝大、黃疸、消瘦、肝區叩擊痛。術前或穿刺前行B超檢查9例，CT檢查14例，MRI檢查4例，肝動脈造影1例;結節型2例;實性巨塊型3例，彌漫性6例，巨大囊實性4例; 14例行上腹部CT檢查，4例行上腹部MRI檢查。黑色素瘤的CT平掃多表現為肝臟體積增大，肝內可見彌漫性結節、單發腫塊或多發腫塊，亦可為巨大囊實性腫塊，多為囊性腫塊內突出實性腫塊，腫塊多密度不均、邊界欠清。增強掃描可見不均勻強化。有時可見肝左靜脈、肝右靜脈、門靜脈右支呈受壓改變。MRI檢查示肝葉異常信號影，T1WI呈稍高信號，T2WI呈高低混雜信號，動態增強肝臟結節、團塊影強化不一致，部分呈動脈期明顯強化，門脈期及延遲期仍呈高信號，部分呈動脈期明顯強化、門脈期及延遲期信號降低。術前經穿刺確診7例，手術確診8例。單純病理確診7例，病理+免疫組化確診8例。15例患者中，8例患者予手術治療，其余7例報道未記錄明確的治療方案。1例術后痊愈出院;1例死于肝衰竭;1例術后4個月腫瘤復發轉移而死亡;1例術后3個月時一般情況尚可;1例術后出現多臟器功能衰竭，數天死亡; 1例確診10d后自動出院，出院20d后死亡。另有9例患者在報道中未提供轉歸及預后情況。

3　討論

3.1臨床特點惡性黑色素瘤好發于中老年，常發生于皮膚及其鄰近的黏膜、眼球、肛周，少數可發生于鼻腔鼻竇及口腔、腦脊膜、膽囊、消化管、喉部、骨、肺、腎上腺，而原發于肝臟者罕見。目前國內外尚無肝臟原發性惡性黑色素瘤的流行病學資料，現有的資料均為個案報告。值得注意的是，國外報道的8例基本在70年代前，近40年未見新發報道，而國內報道較多，我們檢索萬方數據庫，2001年以來共報道原發性惡性黑色素瘤15例。究競是由于我們國

內診斷技術或水平導致未能早期發現原發灶，還是其他原因，尚不得而知。總之，原發于肝臟的惡性黑色素瘤極其罕見。肝臟原發惡性黑色素瘤臨床表現及體征均無特征性，與其他肝臟占位性、腫瘤性病變無法區分，此為該病的臨床特征。

3.2影像學特征肝臟惡性黑色素瘤的超聲和CT多表現為肝臟增大，肝內單發、多發占位病變或彌漫性、結節性改變，占位性病變可為實性、囊性、囊實性改變，但上述改變無明顯特異性，與其他肝臟惡性腫瘤無法區分，B超亦如此，所以，B超、CT對該病診斷及鑒別診斷幫助不大。由于黑色素能分泌出一種較穩定的游離根，具有順磁性，能使T1和T2弛豫時間縮短，即T1加權呈高信號、T2加權呈低信號，因此，MRI是診斷惡性黑色素瘤的最佳影像學檢查方法。

3.3病理學特點病理組織學:可見大小形態不一的細胞，細胞較為單一，但常可見大的核仁，部分可見黑色素沉積，是惡性黑色素瘤的診斷線索。免疫表型:惡性黑色素瘤常表達黑色素細胞標記物HMB45、Melan-A、S-100等，而不表達上皮(CKpan、EMA)、淋巴造血系統(CD20、CD45、CD79a)標記物。電鏡觀察:腫瘤細胞內可見致密的黑色素顆粒。遺傳學研究顯示1、6、7、9及10號染色體發生畸變。在皮膚惡性黑色素瘤中，9號染色體單體出現率較高，后者可能攜帶腫瘤抑制基因。但在不同部位，有著不同的染色體畸變，這提示不同部位惡性黑色素瘤的遺傳學基礎不同。

3.4診斷目前國際尚無規范的原發性肝臟惡性黑素瘤的診斷標準。張禹等復習相關文獻后提出以下診斷標準［15］，包括3個必要條件:組織病理學表現符合黑色素瘤，無其他部位黑色素瘤證據，無不明類型的皮膚病變及眼區手術史; 3個次要條件:單發;多發，但至少有一個病變直徑大于5 cm;尸檢，排除隱匿性原發灶。一般3個必要條件+1個次要條件即可診斷。筆者認為上述標準有待商榷，認為只要同時符合以下三點即可:①組織病理及免疫組化表現符合黑色素瘤;②無其他部位黑色素瘤證據，包括全身詳細體檢、輔助檢查及尸檢;③無不明類型的皮膚病變以及眼區手術史。

檢索到的15例病例術前經穿刺確診7例，手術確診8例。單純病理確診7例，病理+免疫組化確診8例。本例患者最先開始診斷時，由于其體積較大，血供豐富，我們曾考慮為肝癌，但患者AFP正常，做肝穿刺取出的肝組織條中布滿黑色斑點，病理學檢查考慮到惡性黑色素瘤，免疫組織化學結果顯示腫瘤細胞強表達HMB45、S-100、Hep-1，進一步得

到證實。經過對患者進行實質臟器的CT檢查和胃腸道的電子內窺鏡檢查，均未發現有其他病變，排除其他部位如皮膚、眼、肛門等處惡性黑色素瘤的轉移，當然亦不除外原發灶隱匿難以發現的可能。本例患者基本符合上述條件。

我國報告的15例病例按上面診斷標準似乎符合診斷，但這15例均未進行尸解，雖然常規檢查未發現其他部位黑色素瘤病灶證據，但亦不能絕對排除轉移性可能，原因如下:①部分病灶很小、很隱蔽;②有病灶而由于各種器械、設備或人為因素而未能發現;③病變可能為轉移性，因發現時已屬晚期，不能耐受全面檢查或未檢查全面即死亡;④有10%～20%的惡性黑色素瘤甚至在出現轉移灶并確診后，仍找不到原發灶，不能完全除外原發灶隱蔽的情況;⑤均未行PET-CT檢查。

3.5鑒別診斷該病由于影像學上特異性不強，往往病理組化未出來以前無法確診，所以易誤診。本組15例術前或穿刺前均誤診，雖然MRI有一定特異性改變，但由于該病極其罕見，影像學醫師有時終其一生亦未見過1例，所以，遇到肝臟腫瘤性病變時應想到該病并與以下疾病鑒別:原發性肝癌;急性病毒性肝炎;不均勻脂肪肝;急性淤血肝;藥物性肝;布加氏綜合癥;肝硬化早期; SOS;其它轉移瘤。

3.6治療及預后目前肝臟惡性黑色素瘤缺乏有效治療方法，對于轉移性惡性黑色素瘤多采用姑息性治療方案。但鑒于惡性黑色素瘤的惡性度高，侵襲性強，需合理采用手術、化療、放療、免疫療法等綜合治療。

通過分析我們發現，肝臟原發性惡性黑色素瘤臨床缺乏特異性癥狀，主要表現為上腹部脹滿、疼痛和肝功異常等。MRI是診斷惡性黑色素瘤的最佳影像學檢查方法，表現為T1和T2弛豫時間縮短，T1WI呈高信號，T2WI呈低信號。

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收稿日期:( 2015-04-24)

基金項目:山東省自然基金項目(2013ZRB14309);山東省醫藥衛生計劃項目(2011HW067)。

文章編號:1002-266X(2015)33-0035-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R735.7

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.012