骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前貧血的評(píng)估與管理

王英東，梁苗苗(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前貧血的評(píng)估與管理

王英東，梁苗苗
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

摘要:術(shù)前貧血在骨科擇期手術(shù)患者中很常見，而且其與患者接受輸血、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加相關(guān)。而如何對(duì)術(shù)前貧血患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)而有效的貧血檢測(cè)、評(píng)估及管理則是臨床手術(shù)科室較為不重視且薄弱的環(huán)節(jié)。由國(guó)際組織輸血替代方法促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)(NATA)召集的一個(gè)涉及骨科手術(shù)、骨科麻醉、血液科及流行病學(xué)等專家在內(nèi)的多學(xué)科專家小組制定了一項(xiàng)國(guó)際指南，該指南從6個(gè)等級(jí)對(duì)骨科擇期手術(shù)患者的術(shù)前貧血進(jìn)行規(guī)范處理。

關(guān)鍵詞:貧血;輸血;骨科手術(shù);圍術(shù)期評(píng)估;術(shù)前管理

研究表明，術(shù)前貧血與骨科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率增加及異體輸血有關(guān)［1～3］。入院Hb水平影響老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)后功能恢復(fù)，及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量［4，5］?！禕ritish Journal of Anaesthesia》2011年發(fā)布了一項(xiàng)有關(guān)骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前貧血的檢測(cè)、評(píng)估與管理的國(guó)際指南(簡(jiǎn)稱指南)［6］，本文將對(duì)指南中的部分內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1　術(shù)前貧血對(duì)于臨床預(yù)后的影響

Carson等［7］研究表明，術(shù)后Hb水平在71～80 g/L時(shí)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為9.4%，但死亡風(fēng)險(xiǎn)很低;而當(dāng)Hb≤80 g/L時(shí)，Hb水平每降低10 g/L，患者術(shù)后死亡危險(xiǎn)性則提高2.5倍。Myers等［8］研究表明，術(shù)前存在貧血的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后感染發(fā)生率與輸血率更高，術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)。Wu等［9］在一項(xiàng)大型回顧性研究中表明，非心臟手術(shù)老年患者術(shù)前Hct≤39%與術(shù)后30 d死亡率提高有關(guān)。另一項(xiàng)回顧性研究也同樣證實(shí)，40%的非心臟手術(shù)患者術(shù)前存在貧血，并且其術(shù)后90 d病死率提高了5倍［2］。有研究表明，髖部骨折患者圍術(shù)期Hb水平越高，其住院日越短;同時(shí)，術(shù)后輸血降低了患者的再住院危險(xiǎn)性，而并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率［10］。但是，目前對(duì)于何時(shí)應(yīng)該輸血的指征/閾值尚存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)838例重癥監(jiān)護(hù)患者的輸血閾值進(jìn)行了評(píng)估，患者被隨機(jī)分為限制性輸血策略組(70～90 g/L接受輸血)和開放性輸血策略(10～120 g/L接受輸血)。結(jié)果表明，兩組術(shù)后30 d死亡率無明顯差別(18.7% vs 23.3%，P=0.11)，但是限制性輸血策略組術(shù)后心肌梗死和肺水腫發(fā)生率顯著低于開放性輸血策略組(0.7% vs 2.9%，5.3% vs 10.7%，P均＜0.05)［11］。2012年美國(guó)血庫協(xié)會(huì)(AABB)發(fā)布了有關(guān)紅細(xì)胞輸血的最新實(shí)踐指南，推薦遵循嚴(yán)格的限制性輸血策略，并給出推薦等級(jí)［12］。而無論何時(shí)，避免術(shù)后貧血和輸血治療的最有效途徑即是識(shí)別和糾正術(shù)前貧血。

2　指南的制定

指南是由國(guó)際組織輸血替代方法促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)(NATA)召集的一個(gè)涉及骨科手術(shù)、骨科麻醉、血液科及流行病學(xué)等專家在內(nèi)的多學(xué)科專家小組制定完成。專家小組首先系統(tǒng)性地檢索和評(píng)估了Medline數(shù)據(jù)庫和Cochrane對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫中所有骨科手術(shù)中有關(guān)貧血檢測(cè)、評(píng)估與治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察性研究，隨后依據(jù)GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)修正的分級(jí)系統(tǒng)對(duì)所有證據(jù)的數(shù)量、質(zhì)量和一致性進(jìn)行了評(píng)估。每條意見的推薦強(qiáng)度取決于兩個(gè)因素:①受益、風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)及成本之間的利益權(quán)衡情況;②對(duì)于受益和風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)的信心水平(證據(jù)等級(jí))。如果受益和風(fēng)險(xiǎn)之間的利益權(quán)衡是清晰的，那么推薦強(qiáng)度就是“強(qiáng)烈建議”(Grade 1) ;如果利益權(quán)衡是欠清晰的，那么最好的措施可能取決于環(huán)境情況或患者自身情況或社會(huì)價(jià)值觀，推薦強(qiáng)度就是“建議”(Grade 2)。而支持推薦的證據(jù)則分成三個(gè)等級(jí):高質(zhì)量證據(jù)(A)，絕大部分來自于meta分析和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);中等質(zhì)量證據(jù)(B)，通常來自于有明顯局限性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和大型觀察性研究;低質(zhì)量證據(jù)(C)，絕大部分來自于觀察性研究［13］。因此，本指南的推薦等級(jí)可能為6級(jí): Grade 1A、Grade 1B、Grade 1C、Grade 2A、Grade 2B、Grade 2C。

3　指南的具體推薦

3.1貧血的檢測(cè)推薦1:如果可能，強(qiáng)烈建議在手術(shù)前28 d左右對(duì)擇期手術(shù)患者檢測(cè)Hb水平(Grade 1C)。本條推薦最關(guān)鍵的條件是有充足的時(shí)間對(duì)于貧血進(jìn)行評(píng)估和管理，采取一定措施促進(jìn)患者的紅細(xì)胞生成，比如應(yīng)用鐵劑、維生素B12、葉酸及紅細(xì)胞生成素，而不是輸血。但是結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)際情況，本條推薦很難實(shí)現(xiàn)。推薦2:根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，建議擇期手術(shù)前患者的目標(biāo)Hb水平達(dá)到正常值范圍，即女性Hb≥120 g/L，男性Hb≥130 g/L(Grade 2C)。推遲安排擇期手術(shù)以便明確評(píng)估檢測(cè)到的貧血及相關(guān)的臨床合并癥(如營(yíng)養(yǎng)缺乏癥、慢性腎臟疾病等)，對(duì)于患者減少傷害(包括可能接受輸血)是有益的。

3.2貧血的評(píng)估推薦3:對(duì)于患者可能合并的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥、慢性腎功能不全和(或)慢性炎癥疾病，強(qiáng)烈建議進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以便進(jìn)一步評(píng)估貧血(Grade 1C)。對(duì)于不明原因的貧血應(yīng)該考慮到其他合并癥的可能，因此必須對(duì)貧血的原因進(jìn)行評(píng)估。

3.3貧血的管理推薦4:強(qiáng)烈建議對(duì)于營(yíng)養(yǎng)缺乏癥患者進(jìn)行治療(Grade 1C)。對(duì)于明確存在鐵缺乏性貧血患者，提示給予補(bǔ)充鐵劑。有研究表明，對(duì)于骨科手術(shù)患者和結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)前存在貧血時(shí)給予術(shù)前口服鐵劑是有效的［14，15］。而如果術(shù)前不補(bǔ)充鐵劑，術(shù)后再補(bǔ)充鐵劑則未能顯示出其有效性［16，17］。由于鐵缺乏或慢性疾病而導(dǎo)致的術(shù)前貧血患者，術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行口服鐵劑或靜脈注射鐵劑治療，這取決于患者手術(shù)前治療時(shí)間長(zhǎng)短、口服鐵劑耐受性及體內(nèi)鐵含量的狀況［18］。推薦5:對(duì)于已經(jīng)排除了和(或)治療了營(yíng)養(yǎng)缺乏癥的貧血患者，建議應(yīng)用紅細(xì)胞生成素(Grade 2A)。對(duì)于大型擇期手術(shù)患者應(yīng)用ESA治療被證明是有效的。然而對(duì)于合并慢性腎臟疾?。?9］、癌癥或接受化療［20］及擇期手術(shù)［21］患者，有關(guān)應(yīng)用紅細(xì)胞生成素的受益風(fēng)險(xiǎn)比還存在爭(zhēng)議。很多研究對(duì)于擇期骨科手術(shù)患者存在貧血時(shí)應(yīng)用紅細(xì)胞生成素的有效性進(jìn)行了探索，然而由于大多數(shù)研究將多種手術(shù)患者混合在一起研究，以及無法對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行明確介定，從而限制了對(duì)于骨科手術(shù)患者應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素的有效性進(jìn)行評(píng)估?？紤]到所有研究中應(yīng)用了重組人細(xì)細(xì)胞生成素后，深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加(OR=1.66，95%CI: 1.10～2.48)，但是術(shù)后死亡、心肌梗死及腦血管意外事件的發(fā)生率很小，因此，無法確定重組人紅細(xì)胞生成素對(duì)于這些術(shù)后并發(fā)癥的影響。而術(shù)前應(yīng)該給予擇期骨科手術(shù)患者補(bǔ)充鐵劑貫穿于紅細(xì)胞生素治療全程，紅細(xì)胞生成素治療同時(shí)給予補(bǔ)充鐵劑對(duì)于減少異體輸血是有效的。

3.4術(shù)前貧血的檢測(cè)、評(píng)估與管理流程根據(jù)以上推薦，指南提供了一個(gè)有關(guān)術(shù)前貧血的檢測(cè)、評(píng)估與管理的流程圖，非常直觀、詳細(xì)地對(duì)于擇期骨科手術(shù)患者術(shù)前存在貧血時(shí)如何進(jìn)行處理進(jìn)行描述，限于版面，本文將不引用此流程圖，只對(duì)流程圖的主要建議進(jìn)行簡(jiǎn)述。①如果患者術(shù)前明確檢測(cè)到存在貧血，則有必要對(duì)貧血進(jìn)行評(píng)估，并且應(yīng)首先開始評(píng)估鐵狀況。如果血清鐵蛋白和(或)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度提示存在鐵絕對(duì)含量缺乏，則可能提示慢性失血，應(yīng)請(qǐng)胃腸科醫(yī)生會(huì)診以排除胃腸道惡性腫瘤的可能。②如果血清鐵蛋白和(或)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度排除了鐵絕對(duì)含量缺乏，則應(yīng)測(cè)定血清肌酐和腎小球?yàn)V過率，提示可能存在慢性腎臟疾病，應(yīng)請(qǐng)腎臟科醫(yī)生會(huì)診。③當(dāng)血清鐵蛋白和(或)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度無法確定，則有必要進(jìn)一步評(píng)估以排除鐵絕對(duì)含量缺乏或炎癥/慢性疾病可能。而嘗試治療性補(bǔ)鐵將會(huì)明確是否存在鐵絕對(duì)含量缺乏。如果對(duì)補(bǔ)鐵治療無反應(yīng)，則提示可能存在慢性疾病性貧血，此時(shí)建議進(jìn)行紅細(xì)胞生成素治療。

綜上所述，貧血應(yīng)該被視為一種嚴(yán)重的和可被治療的臨床病征，而不僅僅將其簡(jiǎn)單地視為一種異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。對(duì)于手術(shù)患者，貧血是一種常見的臨床癥狀，而且與術(shù)后死亡率增加獨(dú)立相關(guān)。由于術(shù)前貧血與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著相關(guān)，因此指南作出以上推薦是值得的。對(duì)于減少圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)后貧血的治療應(yīng)該成為研究的焦點(diǎn)。而指南的制定將有助于改善擇期手術(shù)患者的臨床預(yù)后。

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·綜述·

(收稿日期:2014-08-30)

通信作者:梁苗苗，E-mail: 376053824@ qq.com

文章編號(hào):1002-266X(2015) 20-0095-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號(hào):R816.8

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.040