下胸椎手術患者椎弓根螺釘置入方法及置釘效果觀察

王永慶，田偉，張貴林，張波(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

下胸椎手術患者椎弓根螺釘置入方法及置釘效果觀察

王永慶，田偉，張貴林，張波
(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要:目的探討下胸椎手術患者椎弓根螺釘置入方法，觀察置釘效果。方法下胸椎手術患者100例，均行胸腰椎CT掃描，并進行胸腰椎三維重建，觀察T(11)、T(12)橫突是否存在類似腰椎乳突、副突的突起。將雙側存在兩突起的患者數(shù)據(jù)導入SKRYGER手術導航儀。以兩突起間連線靠近上位突起的根部為螺釘置入點，置入螺釘。術后進行X線和CT檢查，觀察置釘效果。結果T(11)、T(12)雙側橫突存在乳突、副突結構患者20例，均行T(11)、T(12)椎弓根螺釘固定。其中，T(11)雙側置釘7例，共14枚螺釘; T(12)雙側置釘16例，共32枚螺釘。術后均未出現(xiàn)相應神經刺激癥狀; X線片示椎弓根釘位置良好; CT掃描示T(11)螺釘輕度穿破外皮質3枚、T(12)螺釘輕度穿破外皮質2枚，椎弓根內皮質均未受損。結論對于存在T(11)、T(12)雙側橫突兩突起結構的下胸椎手術患者，選擇兩突起間連線靠近上位突起的根部為螺釘置入點，置釘效果較好。

關鍵詞:胸腰椎疾病;椎弓根螺釘置入;下胸椎;內固定

研究發(fā)現(xiàn)，腰椎椎弓根螺釘置入的精度和可操作性較好［1～5］;但目前尚無標準的胸椎椎弓根螺釘置入方法。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，下胸椎(T11、T12)椎弓根螺釘固定較常見。手術中發(fā)現(xiàn)，下胸椎結構與其他胸椎顯著不同，更接近于腰椎結構，在其橫突末端常有兩個突起，類似于腰椎乳突、副突所組成的“人字嵴”的外嵴;因此推測，以腰椎椎弓根螺釘置入的方法可以準確置入胸椎椎弓根釘。本研究探討下胸椎手術患者椎弓根螺釘置入方法，并觀察置釘效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1～4月在北京積水潭醫(yī)院脊柱外科治療的下胸椎手術患者100例。其中，男50例、女50例;年齡18～76歲;椎體骨折33例，椎間盤突出及椎管狹窄64例，黃韌帶骨化3例。

1.2螺釘置入方法患者均行胸腰椎CT掃描，并進行三維重建，觀察T11、T12橫突是否存在類似腰椎乳突、副突的突起。將T11、T12雙側橫突存在兩突起患者的三維重建數(shù)據(jù)導入SKRYGER手術導航儀，在T11、T12以兩突起為標記置入螺釘。螺釘置入點:兩突起間連線靠近上位突起的根部，類似于腰椎“人字嵴”外嵴頂點處。在重建圖像上分別沿椎弓根上下和內外壁皮質作延長線，考察該置入點與椎弓根各壁的位置關系，以及椎弓根螺釘?shù)臏蚀_性。

1.3置釘效果觀察方法術后進行X線和CT檢查，觀察螺釘與椎弓根的位置關系。若螺釘穿破椎弓根內外皮質，則按其程度分為輕度(僅螺釘、螺紋破壞皮質)、中度(螺釘穿出皮質小于螺釘半徑)、重度(螺釘穿出皮質大于螺釘半徑，但小于螺釘直徑)、極重度(螺釘穿出皮質大于螺釘直徑，即螺釘位于椎弓根之外)。

2　結果

100例存在T12雙側橫突兩突起結構，54例存在T11雙側橫突兩突起結構，14例存在T11左側橫突兩突起結構，13例存在T11左側橫突兩突起結構，20例存在T11、T12雙側橫突兩突起結構(男13例、女7例，年齡18～71歲、平均42.6歲)。對20例T11、T12雙側橫突兩突起結構患者均行T11、T12椎弓根螺釘固定，所選椎弓根釘入點均在椎弓根上下壁或左右壁皮質延長線范圍內，螺釘均準確位于椎弓根內。其中T11雙側置釘7例，共14枚螺釘; T12雙側置釘16例，共32枚螺釘。術后均未出現(xiàn)相應神經刺激癥狀; X線片示，椎弓根釘位置良好; CT掃描示，T11螺釘輕度穿破外皮質3枚，T12螺釘輕度穿破外皮質2枚，椎弓根內皮質均未受損。胸腰椎CT掃描三維重建圖像，見插頁Ⅴ圖16。

3　討論

目前，胸椎椎弓根螺釘置入點的選擇標準尚未同腰椎一樣有準確定論。早期研究多將所有胸椎視為具有同樣結構。Krag、Roy-camill等［3，6］建議，胸椎經椎弓根螺釘插入進針點位于橫突與關節(jié)突關節(jié)中線交點，類似于腰椎椎弓根螺釘置入點。但是Vaccaro、Suk等［7，8］發(fā)現(xiàn)，胸椎的椎弓根中心位于橫突上緣，而不是橫突基底中點，故主張以橫突基底上緣為椎弓根螺釘進針點。An等［9］主張，進釘點位于關節(jié)突中部下方1 mm。隨著研究的不斷深入，研究者發(fā)現(xiàn)不同節(jié)段的胸椎其椎弓根軸心在椎板后的投影位置與關節(jié)突和橫突的關系并不相同。Ebraheim等［10］通過影像學研究發(fā)現(xiàn)，T1～T2椎弓根中心位于上關節(jié)突外緣內7～8 mm，橫突中線上3～4 mm; T3～T12椎弓根中心位于上關節(jié)突外緣內4～5 mm，橫突中線上5～8 mm。Louis［11］認為，不同胸椎節(jié)段采用不同的進釘點，T3以上在關節(jié)突下3 mm或關節(jié)突外緣內3 mm，T4～T10位于關節(jié)突外緣更內側。因此，以一種“標準”的方式對所有胸椎的椎弓根進行定位，顯然是不合理的。為提高胸椎椎弓根螺釘進針準確性，Xu等［12］提出切除部分椎板，直視下置入椎弓根螺釘;目前，這一方法已經為很多臨床醫(yī)生所采用。

臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，由于疾病譜的關系，絕大多數(shù)椎弓根螺釘放置在下胸椎特別是T11、T12位置。T11、T12與其他胸椎的后方結構顯著不同，其橫突的兩個突起類似于上腰椎結構，可將其稱為胸椎的乳突、副突［13］。本研究病例均存在T12雙側橫突兩突起結構，存在T11雙側橫突兩突起結構者占54%，一側兩突起結構者占27%，19%沒有明顯的雙突起結構。T11、T12雙側橫突存在兩突起結構患者20例，均行T11、T12椎弓根螺釘固定，所選椎弓根釘入點均在椎弓根上下壁或左右壁皮質延長線范圍內，螺釘均準確位于椎弓根內;術后均未出現(xiàn)相應神經刺激癥狀，X線片示椎弓根釘位置良好。該方法簡單，效果好，無需像其他胸椎椎體置釘一樣，尋找辨認關節(jié)突和橫突及兩者間的關系，或切除過多的椎板骨質。

準確的螺釘入點是準確椎弓根置釘?shù)年P鍵，但是螺釘角度、長度和直徑也是影響置釘準確性的重要因素。本研究術后CT顯示，T11螺釘輕度穿破外皮質3枚、T12螺釘輕度穿破外皮質2枚。其原因可能是螺釘角度或直徑評估不準確。此外，脊柱外科醫(yī)生敏銳手感的培養(yǎng)、置釘技術的掌握、術前仔細研究影像學資料，均是準確置釘?shù)囊螅貏e是在椎體有移位、側彎、旋轉等異常狀態(tài)時。此外，理想的手術輔助導航技術引入，使螺釘置入的每一步均在可視的狀態(tài)下完成，這可能是椎弓根準確置釘?shù)淖罱K解決方案。本研究采用SKRYGER手術導航儀，屬于主動發(fā)射紅外導航，其骨性精度可達0.3 mm，已在臨床廣泛應用［14，15］。

總之，對于存在T11、T12雙側橫突兩突起結構的下胸椎手術患者，選擇兩突起間連線靠近上位突起的根部為螺釘置入點，置釘效果較好。

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(收稿日期:2014-08-02)

文章編號:1002-266X(2015) 20-0067-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.027