完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌臨床觀察

白景珍，杜海鵬，陳大明，王偉偉，吳嶺，馮福梅，何志國，張建生，吳會(huì)國，韓恩崑(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，天津301800)

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌臨床觀察

白景珍，杜海鵬，陳大明，王偉偉，吳嶺，馮福梅，何志國，張建生，吳會(huì)國，韓恩崑
(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，天津301800)

摘要:目的觀察完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)治療右半結(jié)腸癌的短期效果及安全性。方法選擇右半結(jié)腸癌

患者96例，隨機(jī)分為CME組和傳統(tǒng)手術(shù)組各48例，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、患者住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組均完整地切除了癌灶和系膜組織。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，P均＞0.05; CME組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(17.7±1.9)枚，傳統(tǒng)手術(shù)組為(15.8±2.4)枚，P＜0.05。結(jié)論CME可以完整地切除癌灶和系膜組織，實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃的最大化，且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:完整結(jié)腸系膜切除術(shù);右半結(jié)腸癌;淋巴結(jié)清掃

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念，與傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治性手術(shù)相比，遵循從胚胎發(fā)育解剖學(xué)角度指導(dǎo)手術(shù)，不僅要求腫瘤整塊完整切除，而且可達(dá)到清掃最多淋巴結(jié)及淋巴管的目的［1～3］。經(jīng)過大宗病例的回顧性研究證明，CME術(shù)式能顯著改善結(jié)腸癌患者的預(yù)后［4，5］。本研究與傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治性手術(shù)進(jìn)行比較，觀察CME治療右半結(jié)腸癌的短期效果和安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2010年10月～2013年3月天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院胃腸外科收治的右半結(jié)腸癌患者96例，其中男52例、女44例，年齡28～74歲、平均63歲。腫瘤位于回盲部42例，升結(jié)腸31例，橫結(jié)腸近肝曲23例。按NCCN腫瘤術(shù)前TNM分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期53例，Ⅲ期39例，腫瘤直徑為3～10 cm。全部入選患者術(shù)前根據(jù)結(jié)腸鏡、彩超、鋇灌腸、MRI或CT確診并進(jìn)行病情評估。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前明確診斷為右半結(jié)腸癌，并經(jīng)多層螺旋CT或核磁共振進(jìn)行術(shù)前分期為Ⅰ～Ⅲ期;②無結(jié)腸手術(shù)病史;③知情同意接受開腹CME手術(shù);④具有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①因急性腸梗阻行急診手術(shù)者;②術(shù)前接受過新輔助治療者;③年齡80歲以上或合并較嚴(yán)重心肺腦功能不全者;④合并其他惡性疾病者;⑤腫瘤與周圍組織臟器侵犯嚴(yán)重或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者;⑥病歷資料不全者。96例患者隨機(jī)分為CME組和傳統(tǒng)手術(shù)組，各48例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、分化程度等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法入選本研究的96例右半結(jié)腸癌患者均由同一醫(yī)療組完成手術(shù)。患者均采用氣管插管，全身麻醉，仰臥體位。選擇正確的操作層面(Toldt間隙)，臟層筋膜呈“信封”樣包裹結(jié)腸系膜，盡量保證臟層筋膜的完整性。游離系膜后間隙位于臟層筋膜和腹膜后筋膜之間，用電刀銳性分離，避免臟層筋膜的破損。游離十二指腸及胰頭，充分暴露供血血管根部上一級血管(腸系膜上血管)，并徹底清掃根部周圍淋巴組織(胰頭淋巴結(jié)、胃結(jié)腸干淋巴結(jié)、胃網(wǎng)膜右血管根部幽門下淋巴結(jié)、腸系膜上血管根部淋巴結(jié)) ;根據(jù)供血血管(回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管右支)血管弓走行，確定切除腸管范圍，整塊切除結(jié)腸及系膜。CME手術(shù)要點(diǎn):①沿胚胎發(fā)育解剖，銳性分離臟層、壁層筋膜，完整整塊切除系膜;②切除腸管的范圍主要由切除結(jié)腸主干動(dòng)脈的數(shù)目來決定;③充分暴露根部上一級中央血管，確認(rèn)結(jié)構(gòu)后高位結(jié)扎。

1.2.2指標(biāo)觀察對兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察記錄。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用珋x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較兩組術(shù)中情況良好，均可以完整地切除癌灶和系膜組織。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃術(shù)及住院時(shí)間比較見表1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃術(shù)及住院時(shí)間比較(±s)

組別　手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)(枚)住院時(shí)間(d) CME組140±12　148±18　17.7±1.9　17.2±2.2傳統(tǒng)手術(shù)組　136±10　157±20　15.8±2.4　16.0±2.0 P ＞0.05　＞0.05　＜0.01　＞0.05

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組均無圍手術(shù)期死亡病例。CME手術(shù)組術(shù)后有16例(27.59%)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括腹瀉3例，腸梗阻5例，傷口液化4例，傷口裂開1例，乳糜漏3例。對照組組術(shù)后18例(31.036%)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括腹瀉2例，腸梗阻4例，傷口液化6例，傷口裂開2例，乳糜漏2例，尿潴留2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3　討論

Hohenberger 等［3］首次將直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(TME)的概念推廣應(yīng)用到結(jié)腸癌，首次提出了CME作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念。Hohenberger同時(shí)指出CME技術(shù)要點(diǎn)首先要保證臟層筋膜完整的銳性游離，清掃腸系膜根部淋巴結(jié)，然后高位結(jié)扎中央營養(yǎng)血管，而對于侵及周圍臟器組織則行聯(lián)合臟器的擴(kuò)大切除。CME近年來為越來越多的國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可和實(shí)施。我們根據(jù)Hohenberger提出的CME原則，對48例右半結(jié)腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，并與傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治性手術(shù)進(jìn)行比較，觀察CME治療右半結(jié)腸癌的短期效果和安全性［6］。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CME組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(17.7±1.9)枚，明顯多于傳統(tǒng)手術(shù)組的(15.8± 2.4)枚。CME手術(shù)主要強(qiáng)調(diào)了筋膜游離的層次、淋巴結(jié)清掃范圍，但就手術(shù)入路方面并未作詳細(xì)介紹，結(jié)腸癌手術(shù)入路分為側(cè)方入路和中間入路兩種［6，7］。我們選擇中間入路行CME手術(shù)，中間入路首先阻斷血管，符合腫瘤手術(shù)的原則，并且該入路使臟層筋膜和壁層筋膜間隙術(shù)野暴露更容易、更清楚，使臟層筋膜與壁層筋膜的銳性分離更能分離完整［8］。本組患者采用中間入路，因?yàn)檫@樣能夠有效防止因手術(shù)操作引起的腫瘤細(xì)胞脈管轉(zhuǎn)移，使無瘤技術(shù)原則的應(yīng)用與CME理念在一定的程度上有機(jī)結(jié)合，這樣既能保證腫瘤的根治切除，也使腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能降低到最小。同時(shí)，本研究結(jié)果表明，兩組手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CME手術(shù)能很好地達(dá)到腫瘤根治性切除的目的，同時(shí)并不明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具備可行性、安全性［9～11］。

綜上所述，CME可以完整地切除癌灶和系膜組織，從而達(dá)到淋巴結(jié)清掃的最大化，且不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后短期療效良好。CME作為一種新的理念，正在逐漸被國內(nèi)外的專家學(xué)者所接受，其根治性、安全性、可行性也正在被同行認(rèn)可。

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(收稿日期:2014-10-20)

通信作者:韓恩崑，E-mail: hanenkun@163.cn

文章編號:1002-266X(2015) 20-0061-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R735.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.024