計算機輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥的效果比較

鄭山，田偉，呂艷偉，袁強，馬騰飛(北京積水潭醫(yī)院，北京大學(xué)第四臨床醫(yī)院，北京100035)

計算機輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥的效果比較

鄭山，田偉，呂艷偉，袁強，馬騰飛
(北京積水潭醫(yī)院，北京大學(xué)第四臨床醫(yī)院，北京100035)

摘要:目的比較計算機輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)( CAMISS)與傳統(tǒng)手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥的臨床效果。方法選擇行胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)患者22例，分為CAMISS組14例和傳統(tǒng)手術(shù)組8例。傳統(tǒng)手術(shù)組采用行椎板切除減壓+相應(yīng)節(jié)段固定，CAMISS組采用CAMISS切除黃韌帶骨化灶。觀察兩組手術(shù)時間、失血量、脊髓癥狀改善程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組手術(shù)時間、失血量以及術(shù)前、術(shù)后6個月、末次隨訪的JOA胸椎脊髓評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P均＞0.05)。至末次隨訪，兩組均無神經(jīng)功能障礙、傷口感染、后凸畸形或復(fù)發(fā)。結(jié)論CAMISS與傳統(tǒng)手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥效果相當(dāng)。

關(guān)鍵詞:黃韌帶骨化癥;胸椎管狹窄;計算機輔助脊柱微創(chuàng)手術(shù);傳統(tǒng)手術(shù)方法

胸椎黃韌帶骨化癥是一種不常見的疾病，是造成亞洲人胸椎管狹窄癥的主要原因［1～9］。手術(shù)減壓是治療胸椎黃韌帶骨化癥的惟一策略，常用的治療方法為全椎板切除、椎板部分切除、內(nèi)鏡技術(shù)等［10～12］。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)固定物材料的進(jìn)步，微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)逐漸成為臨床的寵兒，包括顯微鏡下手術(shù)技術(shù)、內(nèi)鏡下手術(shù)技術(shù)、經(jīng)皮手術(shù)技術(shù)等。計算機輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)( CAMISS)是脊柱外科目前最尖端的手術(shù)技術(shù)，損傷小、精確性高［13］。本研究比較了CAMISS與傳統(tǒng)手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥的效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2006年3月～2012年9月在北京積水潭醫(yī)院脊柱外科行胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)患者22例，根據(jù)治療方法分為兩組。其中傳統(tǒng)手術(shù)組8例，男5例、女3例，年齡( 57.5±10.0)歲; CAMISS組14例，男8例、女6例，年齡( 55.2± 8.7)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2手術(shù)方法傳統(tǒng)手術(shù)組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式，即椎板切除減壓+相應(yīng)節(jié)段固定; CAMISS組采用CAMISS切除黃韌帶骨化灶，未固定。傳統(tǒng)手術(shù)方法:常規(guī)顯露至椎板后緣、小關(guān)節(jié)，相應(yīng)置釘點置入螺釘，棘突咬骨鉗去除病灶上方的棘上韌帶、棘突和棘間韌帶，以高速磨鉆磨薄椎板，并將骨化灶磨薄至一層薄骨殼，用刮匙和椎板咬骨鉗咬除剩余黃韌帶骨化灶，用椎板咬骨鉗向兩側(cè)減壓至硬膜全部顯露，見硬膜明顯膨隆，徹底減壓，預(yù)彎縱向連接桿，安裝連桿。CAMISS:采用術(shù)中即時三維導(dǎo)航系統(tǒng)注冊高速磨鉆，黃韌帶切除、硬膜減壓在顯示器上直視下完成，根據(jù)導(dǎo)航，可以看到黃韌帶的邊緣，保留棘上韌帶，大部分棘突和棘間韌帶，首先在棘突上通過磨鉆磨出一個小的穹頂，然后將骨化的黃韌帶四邊上方的椎板用高速磨鉆磨出溝槽至對側(cè)皮質(zhì)，用刮匙和椎板咬骨鉗將黃韌帶骨化灶周圍的骨質(zhì)去除，神經(jīng)剝離器分離黃韌帶骨化灶，然后將其整塊取出，未固定。

1.3觀察方法比較兩組手術(shù)時間、失血量;采用JOA胸椎脊髓評分，分別在術(shù)前、術(shù)后6個月、末次隨訪(＞1年)對兩組進(jìn)行評分，觀察脊髓癥狀改善程度;記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)中失血量300～1 800( 543.75±24.70) mL，手術(shù)時間60～225 ( 135.00±50.00) min，JOA胸椎脊髓評分術(shù)前3～7分、術(shù)后6個月5～10( 7.50±1.51)分、末次隨訪6～11 ( 9.00±1.51)分; CAMISS組術(shù)中失血量100～1 000 ( 435.71±70.63) mL，手術(shù)時間100～220 min，JOA胸椎脊髓評分術(shù)前4～8( 6.14±1.23)分、術(shù)后6個月6～11 ( 7.79±1.31)分、末次隨訪

7～11( 8.64±1.22)分;兩組上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P均＞0.05)。

2.2兩組并發(fā)癥比較CAMISS組1例出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)中未進(jìn)行硬膜修補，采用局部加壓包扎、延長引流時間、間斷夾閉引流治療。傳統(tǒng)手術(shù)組隨訪14～75( 28.75±2.48)個月，CAMISS組隨訪14～84 ( 47.36±17.65)個月，至末次隨訪時，兩組均無神經(jīng)功能障礙、傷口感染、后凸畸形或復(fù)發(fā)。

3　討論

傳統(tǒng)手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥過程中，對胸椎后方的棘上韌帶、棘突、棘間韌帶均進(jìn)行了大部分切除，破壞了脊柱后柱的連續(xù)性，雖然術(shù)中保留小關(guān)節(jié)，但為避免后突畸形形成、增加脊柱的穩(wěn)定性，采用后方釘桿固定。CAMISS最大程度的保留全部棘上韌帶，大部分棘突和棘間韌帶，減小了對脊柱穩(wěn)定性的破壞，術(shù)中切除黃韌帶骨化灶后，相應(yīng)節(jié)段穩(wěn)定性仍然較好，不需胸椎內(nèi)固定。兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量無明顯差異，說明CAMISS未增加操作時間及術(shù)中出血量。兩組JOA胸椎脊髓評分結(jié)果提示，兩組治療效果相當(dāng)。雖然CAMISS組中有1例腦脊液漏發(fā)生，但對最終的治療效果沒有影響。腦脊液漏是黃韌帶骨化癥手術(shù)的主要并發(fā)癥，其發(fā)生主要與硬膜骨化有關(guān)，但治療效果好，對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)沒有影響［14］。文獻(xiàn)報道，術(shù)后脊髓癥狀的改善程度可能與癥狀持續(xù)時間、術(shù)前嚴(yán)重程度、髓內(nèi)高信號大小等相關(guān)，但目前尚未達(dá)成共識［15］。

傳統(tǒng)手術(shù)切除全部椎板或部分椎板及上方附件，對后柱原有結(jié)構(gòu)造成較大破壞，加上相應(yīng)節(jié)段的椎間盤退變較重，故有形成后凸畸形的可能;輔助內(nèi)固定是增加脊柱穩(wěn)定性、避免發(fā)生后凸畸形的主要手段。相比傳統(tǒng)手術(shù)方式，CAMISS對后柱結(jié)構(gòu)最大程度上保留，保留了棘上韌帶的全部連續(xù)性及大部分棘突、棘間韌帶的連續(xù)性，對原有的生物力學(xué)環(huán)境破壞較小。從經(jīng)濟學(xué)方面考慮，CAMISS治療胸椎黃韌帶骨化癥可省去內(nèi)固定物的費用，但其對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)和對硬件設(shè)備的要求均較高。

總之，CAMISS與傳統(tǒng)手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥效果相當(dāng)，但CAMISS保留了大部分脊柱原有解剖結(jié)構(gòu)，且創(chuàng)傷小、費用低，更適用于臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn):

［1］Voss AC.Ossification of the ligamentum flavum［J］.Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed，1972，17( 2) : 226-227.

［2］Li M，Wang Z，Du J，et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: a retrospective study in Chinese patients［J］.J Spinal Disord Tech，2013，26( 1) : 35-40.

［3］Kang KC，Lee CS，Shin SK，et al.Ossification of the ligamentum flavum of the thoracic spine in the Korean population［J］.J Neurosurg Spine，2011，14( 4) : 513-519.

［4］Lang N，Yuan HS，Wang HL，et al.Epidemiological survey of ossification of the ligamentum flavum in thoracic spine: CT imaging observation of 993 cases［J］.Eur Spine J，2013，22( 4) : 857-862.

［5］Kim YH，Khuyagbaatar B，Kim K.Biomechanical effects of spinal cord compression due to ossification of posterior longitudinal ligament and ligamentum flavum: a finite element analysis［J］.Med Eng Phys，2013，35( 9) : 1266-1271.

［6］Park JO，Lee BH，Kang YM，et al.Inflammatory cytokines induce fibrosis and ossification of human ligamentum flavum cells［J］.J Spinal Disord Tech，2013，26( 1) : 6-12.

［7］Uchida K，Yayama T，Cai HX，et al.Ossification process involving the human thoracic ligamentum flavum: role of transcription factors［J］.Arthritis Res Ther，2011，13( 5) : R144.

［8］Nakamura T，Hashimoto N，Maeda Y，et al.Degeneration and ossification of the yellow ligament in unstable spine［J］.J Spinal Disord，1990，3( 4) : 288-292.

［9］Kaneyama S，Doita M，Nishida K，et al.Thoracic myelopathy due to ossification of the yellow ligament in young baseball pitchers ［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21( 1) : 68-71.

［10］Li KK，Chung OM，Chang YP，et al.Myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum［J］.Spine ( Phila Pa 1976)，2002，27( 12) : E308-312.

［11］Okada K，Oka S，Tohge K，et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum.Clinicopathologic study and surgical treatment［J］.Spine ( Phila Pa 1976)，1991，16 ( 3) : 280-287.

［12］Ikuta K，Tarukado K，Senba H，et al.Decompression procedure using a microendoscopic technique for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum［J］.Minim Invasive Neurosurg，2011，54( 5-6) : 271-273.

［13］Tian W，Han X，He D，et al.The comparison of computer assisted minimally invasive spine surgery and traditional open treatment for thoracolumbar fractures［J］.Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2011，49 ( 12) : 1061-1066.

［14］Sun XZ，Chen ZQ，Qi Q，et al.Diagnosis and treatment of ossification of the ligamentum flavum associated with dural ossification: clinical article［J］.J Neurosurg Spine，2011，15( 4) : 386-392.

［15］Sanghvi AV，Chhabra HS，Mascarenhas AA，et al.Thoracic myelopathy due to ossification of ligamentum flavum: a retrospective analysis of predictors of surgical outcome and factors affecting preoperative neurological status［J］.Eur Spine J，2011，20 ( 2) : 205-215.

收稿日期:( 2014-12-18)

通信作者:田偉，E-mail: Tianweijst@ vip.163.com

文章編號:1002-266X( 2015) 28-0084-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.036