頭臂動脈旁路手術聯合腔內隔絕術治療主動脈弓夾層(附10例報告)

袁慧鋒，韓新巍，任建莊，焦德超，周朋利

(鄭州大學第一附屬醫院，鄭州450052)

復雜主動脈夾層(AD)涉及升主動脈、主動脈弓和降主動脈，該部位手術并發癥發生率及病死率均較高［1］。隨著降主動脈夾層(即破口位于左鎖骨下開口1.5 cm以外的Ⅲ型AD)腔內治療技術不斷成熟，血管腔內治療已在各型AD中得到廣泛嘗試。然而，對于破口位于主動脈弓的AD患者，單純外科治療及單純主動脈腔內治療效果均不理想，而頭臂動脈旁路手術聯合主動脈腔內手術可在減少手術時間的同時降低病死率，成為臨床研究的熱點［2］。2013年7月～2014年12月，我們對10例主動脈弓夾層患者施行頭臂動脈旁路手術聯合腔內隔絕術，療效較好，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 主動脈弓夾層患者10例，男7例、女3例，年齡44～65歲。患者均有高血壓病史(10～20年)，收縮壓150～220 mmHg，均經心臟超聲檢查、64層螺旋CT檢查證實診斷，明確破口位置及夾層撕裂范圍。

1.2 手術方法 手術均在全身麻醉下進行。血管內支架采用北京裕恒佳及美敦力管狀覆膜內支架，直徑26～38 mm，長度160 mm。4例取胸部正中切口，分離主動脈弓及弓部三根頭臂動脈，在無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈分別游離后使用阻斷帶套帶備用，之后用夾壁鉗鉗夾升主動脈，結扎無名動脈近端后離斷，將人工血管與升主動脈吻合，在無體外循環(CPB)下行左鎖骨下動脈-左頸總動脈-無名動脈人工血管旁路手術。再經股動脈插管至升主動脈內，CT血管造影(CTA)證實破口位置，待收縮壓降至90 mmHg以下釋放支架，再次行CTA確認無支架移位、內漏或支架扭曲等情況。2例因右椎動脈為優勢型供血，先行左頸總動脈-右頸總動脈人工血管搭橋術，后行主動脈腔內隔絕術。4例由于右側鎖骨下動脈未見優勢供血，先行左鎖骨下動脈-左頸總動脈-右頸總動脈人工血管搭橋術。分別于術后1周、3個月行主動脈CTA檢查，觀察有無支架移位、內漏、塌陷及假腔內血栓形成或瘤樣擴張情況。

2 結果

本組病例手術時間為150～350 min，住院時間15～31 d。患者出院前復查主動脈CTA示破口完全封堵，人工血管內血流通暢，無支架移位、擴張、內漏形成。術后3個月復查CTA示8例假腔內完全血栓形成，1例假腔內部分血栓形成。本組1例死于肝腎功能衰竭。

3 討論

對于主動脈弓夾層，如單純行弓部置換而不處理遠端，有75%以上的患者遠端夾層持續開放，約30% 的患者需二次手術［3］。Kawaharada 等［4］于1996年首次采用正中開胸順行性置入降主動脈內支架治療，自此復雜型AD的治療進入了新的時代。而隨著降主動脈夾層腔內隔絕術的日益成熟，如何用微創方法治療AD一直是臨床研究的熱點。

頭臂動脈旁路手術聯合腔內隔絕術較單純外科手術有如下優勢:①大大縮短了手術時間，為基礎條件較差的患者提供手術機會;②創傷小，旁路手術一般不需要CPB，甚至可以不開胸，減小了手術風險;③術后并發癥少，腔內治療為微創手術，減少了感染機會，降低了手術病死率。腔內治療最關鍵的是需要穩定的近心端支架錨定區(即相對正常的主動脈)，通過頭臂動脈旁路手術可適當延長錨定區，給微創治療帶來了機會。我們采用頭臂動脈旁路手術聯合腔內隔絕術治療主動脈弓夾層，手術時間相對較短(150～350 min)，主動脈弓破口完全封堵，人工血管內血流通暢，無支架移位、擴張、內漏形成，術后3個月8例假腔內完全血栓形成，1例假腔內部分血栓形成，僅1例死于肝腎功能衰竭，療效較好。

我們體會，以下情況可考慮施行頭臂動脈旁路手術聯合腔內隔絕術:①破口位于左鎖骨下開口外1.5 cm以內，左椎動脈為優勢供血者;②破口位于無名動脈開口與左鎖骨下動脈開口之間，且頭臂動脈未受累者;③破口在頭臂動脈開口近端1.5 cm以內，頭臂動脈無明顯受累者;④破口在主動脈弓，左椎動脈非優勢供血，在不累及頭臂動脈的同時可直接行左頸總動脈及右頸總動脈旁路手術，可有效縮短手術時間。

腔內隔絕術的術中并發癥主要為內漏和截癱。內漏為腔內技術的最常見并發癥，小內漏可自愈，大內漏可隨假腔內壓力增高有繼發破裂風險，需采取相應措施治療［5］。我們選用大于未受累的臨近血管直徑10%～15%的支架進行腔內治療，并在放置支架時嚴格控制血壓、準確定位，未見明顯內漏發生。截癱為脊髓動脈起自某一肋間動脈而覆膜支架封堵肋間動脈開口所致，術中進行全面主動脈造影檢查有助于降低發生率。本組無截癱發生。

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