額顳葉腦挫裂傷43例臨床分析

黃榮華，何雄飛，劉開禮，溫康志

(成都市新都區人民醫院神經外科，四川 成都 610500)

額顳葉腦挫裂傷43例臨床分析

黃榮華，何雄飛，劉開禮，溫康志

(成都市新都區人民醫院神經外科，四川 成都 610500)

目的 分析當前交通事故中顱腦損傷患者的臨床特點，總結治療體會。方法 回顧性分析交通事故致中重型顱腦損傷患者的臨床資料，并分析受傷方式、主要損傷病灶及治療方法、預后。結果 乘坐摩托車、電動單車受傷導致的額顳葉腦挫裂傷27例，以中老年患者為主；單或雙側額葉腦挫傷及血腫9例，部分伴顏面部嚴重損傷；以一側額顳葉腦挫傷伴顱內血腫為主24例；多個腦葉腦挫傷或彌漫性軸索損傷、原發性腦干損傷10例。本組死亡7例，失訪3例，其余出院患者隨訪3～6個月，預后良好24例，中度殘疾5例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡1例。結論 目前，摩托車、電動單車造成的顱腦損傷多為額顳部多發性、復合型損傷；治療上手術指征明確者應及時手術治療；伴有顏面部損傷者應爭取多學科聯合手術；雙側額葉腦挫傷或額顳葉腦挫裂傷手術指征宜放寬；有關部門應加強對老年人騎乘電動單車的管理。

顱腦損傷；額顳葉腦挫裂傷；腦水腫

自從“嚴禁酒駕”等一系列加強交通管理的法律法規出臺后，汽車類交通事故減少，但由摩托車、電動單車所引發的交通事故相對明顯增加了，由于后者的車輛構造及運動特性，患者的臨床表現、病情演變與一般減速性損傷不一樣，手術方法和手術效果差異也大。2013年1月至2014年7月我科收治交通事故致中重型顱腦損傷患者43例，現將救治體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組因交通事故致中重型顱腦損傷患者43例，其中女24例，男19例，年齡8～74歲，中位年齡51.2歲。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)：9～13分21例，6～8分13例，3～5分9例，重型腦傷患者比例超過50%，其中一側瞳孔散大8例，兩側瞳孔散大5例。影像學檢查：入院后所有患者均及時行頭部CT檢查，損傷類型包括單側額顳葉腦挫傷、單側額顳頂葉或單側額顳頂枕葉腦挫傷、雙側額葉腦挫傷、一側額顳葉合并對側額葉或枕葉腦挫傷、雙側額顳葉腦挫傷及多個腦葉挫裂傷，其中腦挫傷灶伴有硬膜下及/或硬膜外血腫或腦內血腫者31例，伴有中線結構及/或灰白質交界處點片樣損傷、符合彌漫性軸突損傷者4例，遲發型出血3例。入院時CT即顯示環池、第三腦室消失及/或中線結構移位≥10 mm者13例。

1.2 方法 回顧性分析交通事故致中重型顱腦損傷患者43例的臨床資料，并總結受傷方式、主要損傷病灶及治療方法、預后。

2 結果

2.1 損傷類型和特點 本組患者中，按患者受傷原因或受傷時所處環境分為汽車、摩托車和電動單車、自行車三種情況，除騎自行車摔傷3例患者，受傷時位于汽車內或被汽車撞傷的患者13例，乘坐摩托車、電動單車受傷高達27例。按患者主要損傷病灶分類，面額部的直接暴力導致的沖擊性顱腦損傷，即單或雙側額葉腦挫傷及血腫伴嚴重面部、眶部、額部軟組織挫裂傷甚至開放性骨折9例；受傷時主要以額部、顳部和顏面部為著力點，病情以額顳部多發性、復合型顱腦損傷為主。導致一側額顳葉腦挫傷伴單或雙側額、顳部或頂、枕部顱內血腫24例；多個腦葉腦挫傷或彌漫性軸索損傷、原發性腦干損傷患者10例，為頭部碰撞后仍連續翻滾造成。本組患者年齡呈偏態分布，中位數為51.2歲，反映出目前交通事故的患者以中老年人為主，尤其在騎乘電動單車的人群中，老年人占了較大比重(28%)。

2.2 治療方法 對有手術指征的患者予手術治療；暫無手術指征者予吸氧、祛痰、氣道管理、脫水降顱壓、神經營養、抗生素防治感染及維持水、電解質平衡紊亂及密切觀察、動態復查頭部CT等治療。本組有29例患者入院即施行了手術治療，單側額顳瓣或頂枕瓣入路血腫清除9例，單側標準去大骨瓣減壓加血腫清除12例，大冠狀切口入路血腫清除4例，雙側標準去大骨瓣減壓加血腫清除加內減壓術4例；有3例因出血增加、2例因繼發性腦水腫導致意識障礙逐漸加重的患者，在入院后第2～4天實施了手術。

2.3 預后 本組患者中2例入院后手術前即出現晚期腦疝、雙瞳孔散大、呼吸循環功能衰竭，導致死亡；1例合并顏面部挫裂傷、顱底骨折，由于活動性出血并發休克、循環衰竭死亡；術后3例死于難以控制的腦水腫，1例并發嚴重肺部感染死亡。除3例失訪患者，其余出院患者3～6個月后進行隨訪，根據格拉斯哥預后指數(GOS)，良好24例，中度殘疾5例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡1例。

3 討論

3.1 受傷機制與特點 由于摩托車、電動單車的車輛構造及運動特性，本組患者的受傷機制不僅僅是一般的減速性損傷，其中多人第一次碰撞受傷的著力點在額面部，直接造成了同側或對側額顳部的顱腦損傷，這可能與損傷的外力過大和外力作用的方向有關[1，2]，之后，患者脫離車輛，與地面或其它物體的二次碰撞甚至多次碰撞，造成不同方向、不同腦葉的損傷，或者因連續翻滾的剪切力造成更嚴重的腦組織損傷。通過本組病例可見，由摩托車和電動單車造成的、以額顳部多發性、復合型損傷為主的顱腦損傷是目前本地區較常見的交通事故致腦傷類型，且中老年患者占了較大比重，由于他們的騎控技術、反應能力、安全意識更差，一旦發生事故，患者較差的臟器代償功能及身體狀況加重了救治的難度，因此，有關部門應加強對老年人騎乘電動單車的管理。

3.2 救治體會

3.2.1 及時手術治療 對手術指征明確的患者，包括頭顱CT示伴有額顳葉腦挫裂傷和(或)顱內血腫者，不管GCS 評分多少，急性幕上硬膜外血腫超過30 ml、急性硬膜下血腫厚度超過10 mm、中線移位超過5 mm，都應急診行血腫清除術，是否去除骨瓣視腦挫傷灶范圍及手術時腦壓高低而定。

3.2.2 顱面復合損傷 對伴有嚴重面部、眶部軟組織挫裂傷甚至開放性骨折的患者，需聯合眼科、頜面外科、口腔科醫師具體研究，針對不同病情提出最佳治療方案，能一期聯合手術的爭取共同手術治療顱內外疾病；本組患者中，4例開放性顱腦損傷合并面部、眶部挫裂傷患者入院后聯合眼科、頜面外科或口腔科醫師予急診手術，無1例并發手術部位感染，無死亡病例；3例中型腦傷患者病情平穩后轉入五官科后期手術治療顴骨骨折、眼球損傷等疾病。須警惕的是，術前應注意觀察合并顱底骨折、口鼻持續出血但無開顱手術指征的老年患者，他們可能因無法控制的顱底出血導致失血性休克，應引起注意并及早處理，本組病例中即有1例此類死亡患者。

3.2.3 腦挫裂傷 對一側額顳葉腦挫裂傷、尤其是伴有外側裂區或顳部顱內血腫的患者，如果中線移位超過5 mm，環池、基底池、第三腦室消失，應行標準大骨瓣減壓術，部分患者合并腦疝，手術要減壓充分，注意保護側裂靜脈，骨窗下方位置一定要低至中顱凹底處，必要時切除顳肌甚至額極、顳極，以避免術后無法控制的腦水腫導致患者死亡或局部腦組織嵌頓于骨窗留下嚴重殘疾；對一側額顳葉腦挫傷伴有對側額葉病灶、行標準去骨瓣減壓術者，可切開大腦鐮，清除對側病灶；雙側額葉腦挫裂傷或額葉血腫超過20 ml的患者盡量施行大冠狀切口，以便有良好的暴露。

3.2.4 雙側額葉損傷 對于以額葉損傷為主、無顱內血腫的多病灶腦挫傷患者，可能由于雙側腫脹腦組織的均衡高壓維持中線結構無偏移，導致手術指征把握不好。我們認為，如果傷后早期即有環池不清腦室變小、雙側側腦室夾角大于120°或意識障礙重，應盡早果斷手術，應爭取在未出現繼發性腦干損傷或腦組織血流灌注停止之前，及時行雙側標準去骨瓣減壓術對稱性減壓。值得注意的是，部分額葉挫傷為主的多病灶患者早期癥狀輕，無明顯意識障礙或僅呈嗜睡狀態，但因額葉后部的視丘下部、腦干等重要結構，顱內壓增高所致的腦移位很容易形成中央型腦疝，因繼發性腦干損傷造成病情突然惡化且進行性加重，如果未對他們予以足夠重視，或不能準確判斷病情，很容易造成嚴重后果[4]，本組1例患者病情變化與文獻報道相似[3]，建議對使用甘露醇等無效的患者手術治療，或者行顱內壓監測。

3.2.5 非手術治療 對于暫無手術指征、GCS評分≤13分的患者加強觀察、重點巡視，雖然瞳孔、意識的改變是臨床最直觀、最準確的指標，但靈敏度較差，當患者的瞳孔、意識發生明顯改變時，病情多危重，而患者對語言、疼痛及外界環境的反應是較靈敏的指標，同時及時糾正低血壓、低氧血癥及低體溫[4]，采取綜合防治措施，動態復查頭部CT，防控顱內高壓誘發因素，如嗆咳、煩躁等因素造成壓力突破，做好術前準備，避免臨時告知病情、簽署手術同意書，延誤手術時機，導致患者預后不良。

[1] 李智超，梁艷，李會果等.47例對沖性雙額葉腦挫裂傷診療分析[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14(5)：67-68.

[2] 廖宇舲，李銀先.重型顱腦外傷患者預后的危險因素研究[J].實用醫院臨床雜志，2011，8(6)：102-103.

[3] 王艷東，魏常洪，黃立軍，等.雙額葉腦挫裂傷的臨床特點及診治[J].湖南中醫藥大學學報，2013，33(6)：26-30.

[4] Chowdhury T，Kowalski S，Arabi Y，et al.Pre-hospital and initial management of head injury patients： an update[J].Saudi J Anaesth，2014，8(1)：114-120.

[5] Frutos Bernal E，Rubio Gil FJ，Martín Corral JC，et al.Prognostic factors in severe traumatic brain injury[J].Med Intensiva，2013，37(5)：327-332.

The clinical analysis of 43 cases of frontotemporal brain contusion and laceration

HUANG Rong-hua，HE Xiong-fei，LIU Kai-li，WEN Kang-zhi

R651.1+5；R641

B

1672-6170(2015)04-0144-02

2014-12-31；

2015-02-10)