循證護理在預防白血病患兒口腔感染中的應(yīng)用

漆 平，王 軼，杜光會，王青彥

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

循證護理在預防白血病患兒口腔感染中的應(yīng)用

漆 平，王 軼，杜光會，王青彥

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

目的 探討預防和控制白血病患兒口腔感染的護理方法。方法 2013年1月至2015年2月我院收治的60例急性淋巴細胞性白血病(ALL)患兒(試驗組)，應(yīng)用循證護理方法進行口腔護理以預防口腔感染；與2010年1月至2012年12月采用常規(guī)護理方法進行口腔護理的60例ALL患兒(對照組)的口腔感染發(fā)生率進行比較，兩組均未采用任何藥物預防口腔感染。比較兩組患兒的口腔感染發(fā)生率。結(jié)果 試驗組患兒口腔感染發(fā)生率明顯低于對照組(P< 0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 循證護理是一種理想的護理模式，能有效減少或避免白血病患兒口腔感染的發(fā)生。

循證護理；口腔感染；預防；護理

口腔感染是白血病化療后常見的并發(fā)癥[1]。表現(xiàn)為口腔的炎癥性反應(yīng)和潰瘍性反應(yīng)，在急性白血病患者中，其發(fā)生率66%～88%，在強化療期發(fā)病率達90%[2]。口腔感染造成的疼痛及不適不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還可能因為嚴重的黏膜反應(yīng)導致化療中斷甚至失敗。口腔感染也是重要的致死性感染之一[3]。因此，預防和控制白血病患兒口腔感染至關(guān)重要。近年來隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，一種以真實可靠的科學依據(jù)為基礎(chǔ)的護理實踐——循證護理在護理領(lǐng)域逐步興起。其實質(zhì)是在客觀、明確應(yīng)用最新證據(jù)基礎(chǔ)上開展護理工作，以最低成本、最科學的手段努力為患者提供最佳服務(wù)[4]。2013年1月起，我科將循證護理方法運用于60例白血病患兒口腔感染的預防中，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月至2015年2月我科收治的60例明確診斷為急性淋巴細胞性白血病(ALL)的患兒作為試驗組，其中男23例，女37例，年齡1.5～13歲，平均年齡6.3歲。將2010年1月至2012年12月收治的ALL患兒60例作為對照組，其中男26例，女34例，年齡1.8～12.5歲，平均年齡5.9歲。所有患兒均經(jīng)骨髓細胞學檢查符合ALL的診斷標準[5]，均采用標準DA(3+7)方案[3]：柔紅霉素(DNR)45 mg/(m2·d)靜脈注射，第1～3d；阿糖胞苷(Ara-C)100 mg/(m2·d)靜脈滴注，第1～7 d。兩組患兒年齡、性別、疾病分型、治療方法等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法 兩組患兒護理期間均未采用任何藥物預防口腔感染。對照組患兒采用常規(guī)口腔護理，即在化療期間讓患兒的口腔保持清潔狀態(tài)，每天在早晨起床和吃東西以后以及睡覺前用生理鹽水含漱。在必要的時候，按照醫(yī)囑對病癥進行處理。試驗組采用詢證護理進行口腔護理，具體方法如下：

1.2.1 口腔pH值預防性監(jiān)測及對癥處理 ①詳細評估患兒口腔情況：自患兒入院起根據(jù)WHO口腔黏膜分級標準[6]，每日評估患兒口腔情況，并詳細記錄。做到早發(fā)現(xiàn)、早處置。②口腔pH值監(jiān)測方法[7]：每晨無任何口腔活動(如進食、飲水等)時，行口腔pH值監(jiān)測。③根據(jù)口腔pH值監(jiān)測結(jié)果予以相應(yīng)的漱口液[7]：當口腔pH>7.1時，選用2%～3%硼酸水漱口；當pH<6.6時，選用2%碳酸氫鈉漱口；當pH基本中性時(pH 6.6～7.1)，選用生理鹽水漱口。

1.2.2 加強健康宣教 發(fā)放健康宣教手冊，向患兒及家長講清口腔感染發(fā)生的原因及可能造成的后果。耐心傾聽、解釋患兒及家長關(guān)心的問題。以預防為目的，充分調(diào)動患兒及家長的自我保護意識。告知患兒及家長口腔護理重要性，教會患兒及家長口腔日常清潔護理方法及時間。日常清潔護理：選用軟毛牙刷，每日早、中、晚各刷1次牙，根據(jù)口腔pH值監(jiān)測結(jié)果選擇相應(yīng)漱口液漱口。漱口方法：充分鼓動面頰及唇部，用舌在齒、頰部、腭面攪動，反復沖擊，抬高舌尖并使頭稍后仰，使漱口液接觸到口腔各個部位，待不能耐受時將漱口液吐凈，盡量延長漱口液與口腔粘膜的接觸時間[11]。漱口時間：每日晨起、每餐前后1 h及睡前進行含漱[8]。

1.2.3 注重家長心理護理 家長是患兒的支持者及督導者，家長的態(tài)度能夠直接影響患兒，只有做好患兒家屬的心理護理，才能提高白血病患兒治療護理的依從性。①首先，根據(jù)患兒家長文化素質(zhì)，在取得信任基礎(chǔ)上對患兒父母講解白血病發(fā)病原因及治療方法、轉(zhuǎn)歸、用藥后不良反應(yīng)，口腔護理的重要性。②針對具體情況，有的放矢地給予個別指導。耐心傾聽患兒父母的傾訴，解答他們提出的問題，強調(diào)家庭支持對患兒的治療、轉(zhuǎn)歸的重要性。③組織病友會，與同種病患兒家長交流，尤其與成功病例患兒家長交流，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。④盡可能地降低治療費用，減輕患兒父母的經(jīng)濟壓力。

1.2.4 各年齡患兒心理護理 由于年齡的不同，患兒對疾病有著不同的心理反應(yīng)，因此需要根據(jù)各年齡患兒不同心理反應(yīng)進行護理，以減輕患兒痛苦。①對于年幼患兒，護士應(yīng)耐心的安撫，通過轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕疼痛，為患兒提供舒適護理。對于年長患兒，介紹他們認識一些存活時間較長的本病患者，促進他們相互聯(lián)系、相互鼓勵。②創(chuàng)建溫馨的家庭式病房，盡最大努力給患兒營造一個關(guān)心、體貼、和睦的家庭護理氛圍。病房墻壁采用白板，患兒可以信手涂鴉，或粘貼自己的卡通圖片或繪畫作品，并安排好住院期間的日常活動，使患兒心情愉快，促進其身心健康。③采取積極有效的化療，減少不必要的過渡化療及藥物副作用，提高患兒生存質(zhì)量。

1.2.5 化療后不良反應(yīng)的心理護理 針對患兒在治療中出現(xiàn)如胃腸道反應(yīng)、細胞毒性反應(yīng)、脫發(fā)等，做好心理支持護理。告訴他們嘔吐、脫發(fā)只是暫時、短暫的，是藥物的不良反應(yīng)。通過聆聽舒緩音樂、深呼吸和看動畫片來分散患兒注意力，緩解其緊張、焦慮及恐懼的心理，并且通過動畫片中的英雄人物來鼓勵患兒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 口腔感染診斷標準 根據(jù)WHO口腔黏膜分級標準[7]，0度：無損傷；Ⅰ度：紅斑、疼痛；Ⅱ度：紅斑、潰瘍，可進食；Ⅲ度：潰瘍、只進流質(zhì)；Ⅳ：不能進食。Ⅰ～Ⅳ度損傷診斷為口腔感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。率的比較采用卡方檢驗。P< 0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組患兒口腔感染發(fā)生率為28.5%(21/60)，其中口腔黏膜感染Ⅰ度11例，Ⅱ度6例，Ⅲ度4例；對照組患兒口腔感染發(fā)生率為63.33%(38/60)，其中口腔黏膜感染Ⅰ度18例，Ⅱ度10例，Ⅲ度5例，Ⅳ度5例。試驗組患兒口腔感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.38，P< 0.05)。

3 討論

白血病患兒發(fā)生口腔感染與其本身疾病和化療藥物密切相關(guān)[9]。焦慮、緊張情緒也是發(fā)生口腔感染的原因之一[10]。口腔炎性反應(yīng)和潰瘍性反應(yīng)發(fā)生的持續(xù)時間與口腔pH值減低持續(xù)時間顯著相關(guān)[11]。合理而有針對性的護理措施對口腔感染的發(fā)生有預防作用[12]。

3.1 白血病口腔感染的主要原因 ①白血病的細胞異常增生，抑制了正常的骨髓造血，導致成熟的中性粒細胞減少，免疫力低下；②化療在殺死白血病細胞的同時，也使正常中性粒細胞減少，使免疫力進一步下降；③ALL患者因長期大量應(yīng)用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素等，易導致菌群失調(diào)，引起二重感染；④某些化療藥物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤等，可造成口腔黏膜破潰，易形成感染創(chuàng)面[11]。

3.2 口腔pH值監(jiān)測及對癥口腔護理干預是預防口腔感染的重要措施 化療患者化療后易發(fā)生口腔感染與口腔pH值改變有關(guān)。口腔pH正常值為6.6～7.1，當pH值升高時易出現(xiàn)細菌感染，當pH值降低時易出現(xiàn)真菌感染。我科對ALL 患者口腔pH值進行監(jiān)測，同時予以相對應(yīng)的護理干預措施，如當口腔pH>7.1時，選用2%～3%硼酸水漱口；當pH<6.6時，選用2%碳酸氫鈉漱口；當pH基本中性時(pH 6.6～7.1)，選用生理鹽水漱口保持口腔清潔，使口腔pH正常值始終為6.6～7.1，從而對預防口腔感染起到重要作用。

3.3 心理護理在預防口腔感染中的重要作用 吳艷群[10]認為焦慮、緊張等情況是發(fā)生口腔感染的原因之一。而心理護理能幫助患者以積極認知和行為來減輕負性情緒，主動配合診療計劃，改善不良情緒和行為習慣，從而也提高了治療依從性。甚至有研究表明[3]心理因素對疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸有直接影響。我科通過循證護理了解心理護理的重要性，針對患兒不同年齡階段。不同治療時期的不同心理特點，予以不同的心理干預；同時注重家長心理干預，通過講解疾病發(fā)生原因、治療方法、成功案例訪視，樹立家長治療信心，使其在孩子面前保持樂觀情緒，給患兒提供一個輕松環(huán)境，從而大大降低及緩解了患兒的緊張焦慮情緒，減少了焦慮、緊張情況導致口腔感染發(fā)生。

3.4 循證護理是一種理想的護理模式 用循證護理指導臨床實踐，強調(diào)了護理實踐中以護理問題為出發(fā)點，將護理科研和護理實踐有機結(jié)合起來。我們通過對化療患兒口腔感染的預防中采用循證護理，查閱相關(guān)資料，了解白血病患兒化療性口腔感染出現(xiàn)的原因、主要預防措施，將可靠性、實用性強的資料作為證據(jù)，并與護理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗及患者具體情況結(jié)合起來做出合理性護理決策，在實際工作中做到有的放矢，避免了護理人員的盲目性和主觀性，從而增加了安全性，取得了較好效果。通過收集和查證相關(guān)資料，豐富了護士的知識，充實了疾病的護理內(nèi)涵，使其更科學、更規(guī)范、更有效。護士和患者均受益匪淺，循證護理獲得越來越多護理人員的認可和喜愛，也是護理發(fā)展的方向[13]。

[1] 穆樹敏，周建等.白血病社會支持與患者化療依從性的相關(guān)研究[J].現(xiàn)代預防科學，2010，18(4)：95-96.

[2] Yen PK，Oral complications of Cancer therapies[J].Genatr，2010，25(6)：370.

[3] 王慧.白血病30例心理護理[J].齊魯護理雜志，2012，18(13)：110-112.

[4] 宋向陽，李斌平，錢嬌月，等.從認識角度看循證護理[J].現(xiàn)代護理，2009，12(2)：169.

[5] 顧龍君，孫桂香，盧新天，等.小兒急性淋巴細胞白血病診療建議(第二次修訂草案)[J].中華兒科雜志，2011，37(5)：305-307.

[6] 姜麗華，李靜巖.大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病口腔黏膜損害繼發(fā)感染10例臨床分析[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2013，14(3)：134.

[7] 李謹，陶燕燕.急性白血病化療后口腔感染護理干預效果的研究[J].航空航天醫(yī)學雜志，2011，22(6)：761-762.

[8] 劉娟，孫小萍.化療所致口腔潰瘍的預防與護理[J].中國實用護理雜志，2011，22(11A)：74.

[9] 吳玲，鄭素殊.交替應(yīng)用兩種含漱液治療白血病口腔潰瘍效果觀察[J].中國誤診學雜志，2011，9(11)：6648-6649.

[10]吳艷群.白血病患者心理護理體會[J].西南軍醫(yī)，2011，11(6)：159-161.

[11]李榮蘋，銀晨花，張桂花.急性白血病患者口腔酸堿度與口腔護理對策[J]，中西醫(yī)藥雜志，2010，33(12)：1099-1100.

[12]李瑾，陶燕燕.應(yīng)急性白血病化療后口腔感染護理干預效果的研究[J].航空航天醫(yī)學雜志，2011，22(6)：761-763.

[13]王艷，成碧娟.循證護理學[J].護士進修雜志，2013，18(1)：4-6.

Application of evidence-based nursing in the prevention of oral infections in children with leukemia

QI Ping，WANG Yi，DU Guang-hui，WANG Qing-yan

(Sichuan Academy of Medical Sciences &Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

WANGYi

Objective To investigate the nursing method in the prevention and control of oral infections in children with leukemia.Methods From January 2013 to February 2015，60 cases of children with acute lymphoblastic leukemia (ALL) were included as a test group.In order to prevent the oral infections，evidence-based nursing method was applied for oral nursing.Sixty cases of children with ALL from January 2010 to February 2012 were treated with conventional oral nursing method were used as a control group.The incidence of oral infections between the two groups was compared.Results The oral infection rate in the test group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).Conclusion Evidence-based nursing is an ideal nursing mode since it can effectively reduce or prevent the oral infection in children with leukemia.

Evidence-based nursing；Oral infections；Prevention；Nursing care

王 軼

R733.7

A

1672-6170(2015)04-0131-03

2015-01-08；

；2015-03-20)