以四肢無力為首發癥狀的甲狀腺功能減退癥3例并文獻復習

楊團峰，郭淮蓮，姜紅

(北京大學人民醫院，北京100044)

以四肢無力為首發癥狀的甲狀腺功能減退癥3例并文獻復習

楊團峰，郭淮蓮，姜紅

(北京大學人民醫院，北京100044)

目的 探討以四肢無力為首發癥狀的甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)患者的臨床特點及治療方法。方法 回顧性分析3例以四肢無力為首發癥狀的甲減患者的臨床資料，結合國內外文獻進行討論。結果 3例患者均以四肢無力為首發癥狀，主要表現為近端肌無力；實驗室檢查提示甲狀腺激素水平減低，肌酶顯著升高，可伴腎功能損害、貧血、高脂血癥等表現；經甲狀腺激素替代治療，預后良好。結論 甲減可以以四肢無力為首發表現，對于表現為肌無力、肌酶顯著升高的患者應常規篩查甲狀腺功能，其治療以補充甲狀腺激素為主。

甲狀腺功能減退；多發性肌炎；肌無力；肌酸激酶

甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)是由于甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足引起全身代謝減低的內分泌疾病，臨床可表現為全身多個系統受累，部分以肌肉受累為主要表現，易與多發性肌炎混淆。我們回顧性分析了3例以四肢無力為首發癥狀的甲減患者的臨床資料，并結合國內外文獻進行討論，以提高對該病的認識，避免誤診。現報告如下。

1 病例報告

病例1：患者男，44歲，因四肢乏力伴肌肉僵硬2個月于2002年8月27日收住院。2個月前患者無明顯誘因出現肢體乏力，雙上臂抬舉費力，走路時雙下肢沉重，上樓困難；伴肌肉僵硬，右上肢為著；夜間睡眠時自覺雙上肢麻木，無發熱、肌肉萎縮、肌痛、肉跳等。入院查體：甲狀腺觸診未及腫大。神經系統查體：雙上肢前臂肌肉及雙下肢腓腸肌僵硬，四肢肌力Ⅴ級，雙側膝腱反射、跟腱反射對稱減弱，余神經系統查體未見明顯異常。入院后完善檢查，谷草轉氨酶(AST)56 U/L，肌酸激酶(CK)1 521 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)375 U/L，α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)320 U/L。游離三碘甲腺原氨酸(FT3)1.4 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)2.3 pmol/L，總三碘甲腺原氨酸(TT3)34 ng/dL，總甲狀腺素(TT4)0.5 μg/dL，促甲狀腺激素(TSH)177 μIU/mL，TSH受體抗體(TRAb)0.1 U/L，抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)33.5 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)88.4 IU/mL。甲狀腺超聲示，甲狀腺形態偏小，甲狀腺核素顯像未見異常。頭顱MRI平掃、肌電圖、重復神經電刺激未見異常。右側肱二頭肌活檢：ATP酶染色可見萎縮的肌纖維主要累及Ⅰ型，肥大肌纖維累及兩型；骨骼肌以肌纖維出現肥大和再生為主要病理改變，符合肌肉病的病理改變特點。余檢查均未見明顯異常。請內分泌科會診，診斷為原發性甲減。予左甲狀腺素鈉片口服，患者肢體無力逐漸緩解，出院后隨診復查甲功及酶學指標逐漸恢復正常。

病例2：患者男，77歲，因雙下肢無力2個月于2013年11月22日收住院。2個月前患者無明顯誘因出現雙下肢無力，上樓困難，偶有肌肉酸痛，遇冷時明顯加重，無肢體麻木、跌倒。急診化驗提示谷丙轉氨酶(ALT)、AST、CK、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)升高，疑診“橫紋肌溶解癥、心肌缺血”，予保肝、堿化尿液、利尿等治療后肢體無力略有緩解。近半年來怕冷，體質量增加約10 kg。入院查體：甲狀腺觸診未及腫大。神經系統查體：言語稍慢，四肢肌肉僵硬，肌力Ⅴ級，雙下肢音叉振動覺減退，余神經系統查體未見明顯異常。入院后完善檢查：ALT 62 U/L，AST 70 U/L，LDH 536 U/L，CK 1 587 U/L，肌酐(Cr)162 μmol/L，MYO 151.4 ng/mL，CK-MB 17.2 ng/mL。FT30.35 pmol/L，FT42.3 pmol/L，TT3<10 ng/dL，TT4<0.3 ng/dL，TSH 126.12 μIU/mL，TGAb>500 IU/mL，TPOAb>1 300 IU/mL。血常規：紅細胞2.84×1012/L，血紅蛋白108 g/L，平均紅細胞體積(MCV)112.6 fL，平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)38.2 pg，平均紅細胞血紅蛋白(MCHC)339 g/L。心臟Holter、超聲心動未見異常。甲狀腺超聲：甲狀腺彌漫性病變。肌電圖示，雙下肢神經源性損害(運動、感覺纖維受累)，針極電圖未見明顯異常。頭顱MRI可見顱內多發腔隙灶。診斷為原發性甲減。予左甲狀腺素鈉片口服，患者肢體無力逐漸減輕，之后隨診復查甲功、CK、ALT、AST、Cr等指標逐漸恢復正常。

病例3：患者女，40歲，因四肢乏力3個月余于2014年5月27日就診于門診。3個月前患者無明顯誘因出現四肢乏力，表現為肢體近端無力，雙上臂抬舉、上樓困難，雙手持物力量可，伴怕冷、肌肉僵硬，偶有肌痛，自覺肢體無力逐漸加重，體質量增加約5 kg。查體：黏液水腫面容，四肢皮膚粗糙，甲狀腺觸診未及腫大，聽診未聞及血管雜音。心、肺、腹查體未見明顯異常。神經系統查體：雙上肢前臂肌肉及雙下肢腓腸肌僵硬，四肢肌力Ⅴ級，余神經系統查體未見明顯異常。門診檢查：AST 57 U/L，CK 2 093 U/L，LDH 381 U/L，α-HBDH 277 U/L，Cr 105 μmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4.60 mmol/L，甘油三酯(TG)2.52 mmol/L，總膽固醇8.34 mmol/L。血常規：紅細胞3.20×1012/L，血紅蛋白90 g/L，MCV 87.2 fL，MCH 28.1 pg，MCHC 323 g/L。FT30.14 pmol/L，FT42.68 pmol/L，TT31.02 ng/dL，TT4<0.3 μg/dL，TSH 147.981 μIU/mL。診斷為原發性甲減。予左甲狀腺素鈉片口服，囑患者定期門診隨訪。

2 討論

甲減是由各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現為黏液性水腫。典型的甲減診斷并不困難，但臨床上部分甲減患者伴不同程度的肌肉受累癥狀[1]，因肌肉無力就診于神經內科，因缺乏特異性臨床表現容易被誤診。文獻報道，甲減相關性肌病有5種臨床形式，本研究3例患者存在四肢近端無力，血清CK顯著升高，符合多發性肌炎樣綜合征特點。

近端肌無力是甲減性肌病的主要肌肉表現，甲狀腺激素缺乏導致糖原分解障礙及線粒體結構功能異常，骨骼肌無法進行糖原無氧酵解，引發無力癥狀[2]。盡管有肌無力癥狀，但查體肌力未見明顯下降，考慮可能是由于肌肉耐力下降導致的無力[1]。另外，本研究中的3例患者還伴肌肉僵硬、肌強直，但甲減性肌病的肌強直為假性肌強直，肌電圖檢查未見肌強直電位，其產生機制主要與骨骼肌收縮和舒張延遲有關[3]。

文獻報道，甲減所致的多發性肌炎樣綜合征中，約有50%的患者肌電圖檢查可見肌源性損害，肌肉病理多表現為Ⅰ型肌纖維肥大、Ⅱ型肌纖維萎縮[1]。本文病例1、2的肌電圖均未見肌源性損害，但是病例1的肌肉病理表現以肌纖維肥大為主。分析原因，可能由于本研究的3例患者病程均相對較短，就診較及時，因此肌肉受累較之前文獻所報道的患者輕。甲減性肌病患者可有甲減的其他臨床癥狀，如怕冷、納差、反應遲鈍、皮膚粗糙、言語遲緩、體質量增加等，多發性肌炎患者可有肌炎特異性抗體及典型的肌電圖改變，有助于二者鑒別。

發生甲減時，血清CK、LDH、AST、ALT等血清酶均可升高[4]，其中以CK升高為主，可達100倍以上[5]。CK升高考慮與以下因素有關：①黏多糖及黏蛋白在全身肌肉組織沉積，導致肌纖維間質水腫，肌纖維腫脹變性甚至斷裂壞死，肌酶自細胞逸出[6]；②T3參與CK的清除，甲減時CK清除減少[7]；③發生甲減時，ATP缺乏、低體溫均可導致肌肉釋放CK增加[8]。另外，甲減還可合并腎功能損害，病例2、3出現了Cr升高，目前多認為是由于甲減引起的血流動力學異常所致[9]。文獻報道，1/3～2/3的甲減患者伴不同程度的貧血，一般多為輕中度貧血，重度貧血少見[10],而貧血可進一步加重患者的肌病癥狀。病例2、3的血常規均提示貧血，病例2為大細胞性貧血，病例3為正細胞性貧血，均為輕度。有研究認為，甲減患者出現貧血的原因可能是甲減時胃酸分泌減少，導致鐵、維生素B12吸收障礙[11]；另外，甲減患者基礎代謝率降低，組織對氧的需求減少，促紅細胞生成素處于較低水平，而影響紅細胞生成及血紅蛋白水平[12]。本研究病例3伴高脂血癥，與甲減引起TG、LDL-C升高有關[13]。研究顯示，補充甲狀腺激素后，血清TG、LDL-C水平明顯下降[14，15]。

甲減是內分泌科常見疾病，可以以肌無力為主要癥狀或首發癥狀。在臨床工作中，應加強常見癥狀的臨床思辨，對于表現為肌無力、肌酶顯著升高的患者須注意有無甲減的系統表現，并常規篩查甲狀腺功能，以免造成誤診和漏診。

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郭淮蓮，E-mail: guoh@bjmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.040

R581.2

B

1002-266X(2015)08-0094-03

2014-06-05)