鼻內鏡手術所致眼部并發癥的處理

鐘一凡，張瑞君，劉磊，趙寧，原喆，李佳

(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001)

鼻內鏡手術所致眼部并發癥的處理

鐘一凡，張瑞君，劉磊，趙寧，原喆，李佳

(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001)

目的 探討鼻內鏡手術所致眼部并發癥的處理方法。方法 鼻內鏡手術所致眼部并發癥32例，其中失明2例、復視伴視力下降5例、單純復視不伴視力下降25例。CT未見眶腔內出血22例，行眶內壁骨折修復，直肌嵌夾松解術；眶腔出血10例，2例失明者行開眶減壓、引流術、激素及神經營養劑治療，3例單純復視伴眶腔內出血和5例視力下降伴眶腔內出血者，保守治療2周后行眶內壁骨折修復，直肌嵌夾松解術。結果 2例失明者中，1例術后4 d右眼光感(+)，術后19 d～3個月視力0.3；另1例無效。30例眶內壁骨折修復，直肌嵌夾松解術后復視消失9例，17例有所緩解，4例無效；其中，8例保守治療后手術者，5例有所緩解，3例無效。結論 應積極、規范治療鼻內鏡手術所致眼部并發癥，手術效果與眶壁骨折部位、直肌嵌夾損傷程度及手術時機有關。

鼻內鏡手術；并發癥；眼科手術；處理方法

隨著鼻內鏡手術的普及和發展，手術并發癥也逐漸增多[1～4]。現對我院2010年1月～2014年1月32例鼻內鏡手術所致眼部并發癥的患者。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中國醫科大學附屬第一醫院眼科接收的外院鼻內鏡手術所致眼部并發癥患者32例，男23例，女9例；年齡17～55歲，平均39歲；就診時間術后3～16 d，平均5.6 d；主要癥狀表現為復視或視力下降乃至失明。其中，2例失明、5例復視伴視力下降(CT均顯示眶壁骨折、眶腔出血)，單純復視不伴視力下降25例(CT均有眶壁骨折，3例提示眶腔出血)。

1.2 方法 根據患者眼部并發癥的輕重及臨床表現，采取相應的治療措施。對2例失明者行開眶減壓、引流術，激素及神經營養劑治療。對單純復視，CT未見眶腔內出血患者22例，直接行眶內壁骨折修復，直肌嵌夾松解術。3例單純復視伴眶腔內出血和5例復視伴視力嚴重下降，行激素及神經營養劑等保守治療2周后行眶內壁骨折修復，直肌嵌夾松解術。術后隨訪6～24個月，平均10.4個月。

2 結果

2例失明者中，1例術后4 d右眼光感(+)，術后19 d～3個月視力0.3；另1例無效。30例眶內壁骨折修復、直肌嵌夾松解術者，術后復視消失者9例，17例有所緩解，4例無效。其中8例保守治療后手術者中，5例有所緩解，3例無效。

3 討論

一些學者認為，鼻內鏡手術范圍的擴大，對過去不敢觸及的危險區域(如蝶竇區域、眶尖、顱底)病變的處理增加手術并發癥的機會，眶并發癥在各類并發癥中發生率最高[5]。眼部并發癥包括眶內壁骨折、眶內血腫或眼球后出血、視神經損傷等，可造成視力下降、復視、失明、眼球活動障礙等嚴重后果[6]。從解剖上看，眼眶2/3被鼻竇包繞，這是鼻內鏡手術眼部并發癥發生的主要原因；根據眼眶解剖特點與鼻內鏡鼻竇手術常見并發癥的關系，將眼眶內壁分為A、B、C 3個帶。A帶為眶紙樣板，易損傷，在切除鉤突、清理篩竇外側壁和開放額隱窩時損傷，致眶筋膜破損，脂肪脫出，臨床表現為眼瞼淤血、積氣，術后積極治療能治愈。B帶為后篩薄層骨質與球后軟組織相鄰，試圖擴大術腔或清理篩竇病變時可能傷及眼內肌、球后軟組織內血管，導致眶內血腫壓迫視神經。C帶包括Onodi氣房和蝶竇外側壁，緊鄰視神經[7]。

鼻內鏡手術導致視神經損傷的原因：①眼眶血腫或球后出血不及時處理[8]；②直接傷害視神經；③注射藥物誤入眼眶或供應視神經血管內致痙攣或阻塞；④鼻竇內鏡手術并發腦膜炎等間接損傷視神經。為避免損傷視神經，在內鏡手術時，眼部不應遮蓋，以便術中隨時觀察患者的眼球活動是否受限、眼瞼淤斑是否出現、眼球是否突出、瞳孔是否異常縮小或散大，一旦出現應立即停止手術并按摩眼球。研究表明，靜脈用皮質類固醇激素或視神經減壓術對視神經損傷有一定治療價值，損傷后治療是否及時、視力喪失的嚴重程度與預后有關[9,10]。

一旦確診為眶內出血，應立即拔除鼻腔填塞材料，術后嚴禁擤鼻涕和行鼻腔沖洗；藥物治療包括用利尿劑降低眼內壓，全身用皮質類固醇激素減輕眶內水腫[11]。如果視力下降不明顯，臨床判斷創傷比較輕微，且無急性進展趨勢，可在嚴密觀察下用藥物治療24～48 h觀察療效。如果出現視力進行性下降或眶內血腫有擴大趨勢，則立即行外科手術，包括外眥切開術和眶減壓術[10]。如果確認是動脈性出血，視力喪失風險非常高，應盡快行鼻內鏡下止血及眶減壓術；而如果是靜脈性眶內出血，多有自限傾向，推薦密切臨床觀察或藥物保守治療，當眼部情況進一步變差時立即行眶減壓術[8]。

鼻內鏡手術后眼球運動障礙多為眼外肌的直接損傷，其中內直肌最易受到損傷[12]。該并發癥的治療比較困難，關鍵是解除引發和加劇眼球運動障礙的原因[13]；目前常采用直肌嵌夾松解術，術后早期短期內應用大劑量皮質類固醇激素減少瘢痕形成和粘連。楊士強等[14]認為，手術方案和時機的選擇必須充分考慮眼球運動情況、損傷范圍、眼肌受損類型和神經影像情況，通常建議在術中使用顯微鏡，暴露足夠的手術野，并且動作要輕柔、操作與眶紙板平行，以防進一步損傷眶紙板。本組資料均在外院發生，到我科處理時間相對較晚，但仍取得一定療效，且療效與眶壁骨折部位、直肌嵌夾等損傷程度及手術時機有關。因此，鼻內鏡手術并發癥一旦發生，應積極、有效、規范治療。

[1] Kim CY, Lee KH, Wu CZ, et al. Periorbital globe fixation after severe extraocular muscle injury[J]. JAAPOS, 2013,17(5):530-532.

[2] Vargas-Aguayo AM, Copado-Ceballos RE, Vivar-Acevedo E, et al. Complications of endoscopic nasal and sinus surgery: experience in 150 patients[J]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2014,52(2):134-137.

[3] Krings JG, Kallogjeri D, Wineland A, et al. Complications of primary and revision functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis[J]. Laryngoscope, 2014,124(4):838-845.

[4] Shi W, Jia R, Li Z, et al. Combination of transorbital and endoscopic transnasal approaches to repair orbital medial wall and floor fractures[J]. J Craniofac Surg, 2012,23(1):71-74.

[5] Alipanahi R, Sayyahmelli M, Sayyahmelli S. Ocular complications of functional endoscopic sinus surgery[J]. J Pak Med Assoc, 2011,61(6):537-540.

[6] Al Anazy FH, Al Dousary SH. Ophthalmic manifestations of paranasal sinus disease: a clinical grading system[J]. Int Forum Allergy Rhinol, 2012,2(4):331-335.

[7] Abuzayed B, Tanriover N, Gazioglu N, et al. Endoscopic endonasal approach to the orbital apex and medial orbital wall: anatomic study and clinical applications[J]. J Craniofac Surg, 2009,20(5):1594-1600.

[8] Han JK, Higgins TS. Management of orbital complications in endoscopic sinus surgery[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,18(1):32-36.

[9] Sahin C, Durmaz A, Yildizoglu U, et al. Ophthalmic complications of paranasal sinus mucoceles[J]. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 2010,20(5):232-236.

[10] 李友忠,盧永德,龔興宏,等.鼻內鏡術致失明的預防和處理(附3例報告)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,(8):349-351.

[11] Rodriguez Valiente A, Roldan Fidalgo A, et al. Bleeding control in endoscopic sinus surgery: a systematic review of the literature[J]. Rhinology, 2013,51(4):298-305.

[12] Bleier BS, Schlosser RJ. Prevention and management of medial rectus injury[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2010,43(4):801-807.

[13] Tomazic PV, Stammberger H, Habermann W, et al. Intraoperative medialization of medial rectus muscle as a new endoscopic technique for approaching intraconal lesions[J]. Am J Rhinol Allergy, 2011,25(5):363-367.

[14] 楊士強,郭新.內窺鏡鼻竇手術后內直肌損傷外斜視的手術治療[J].中華眼科雜志,2010,46(11):974-977.

張瑞君，E-mail: zhangwn1991@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.034

R779.6

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1002-266X(2015)08-0081-02

2014-08-15)