平片無張力疝修補術治療腎移植術后腹股溝滑疝效果觀察

張志斌，孫桂森，谷川

(天津醫科大學一中心臨床學院，天津 300192)

平片無張力疝修補術治療腎移植術后腹股溝滑疝效果觀察

張志斌，孫桂森，谷川

(天津醫科大學一中心臨床學院，天津 300192)

目的 觀察平片無張力疝修補術治療腎移植術后腹股溝滑疝的療效和安全性。方法 采用平片無張力疝修補術治療15例腎移植術后腹股溝滑疝患者，其中3例為腹股溝滑疝嵌頓急診入院，其余12例為門診入院。結果 患者術后均未出現傷口感染、腎功能惡化等并發癥，腎臟血流均未受任何影響。住院時間為5～10 d，平均6.5 d。15例患者均獲隨訪12～28個月(平均21.5個月)，其間均未復發。結論 平片無張力疝修補術治療腎移植術后腹股溝滑疝安全、有效。

腹股溝疝；滑疝；無張力疝修補術；腎移植

腹股溝滑疝是非常少見的一種臨床疾病，腎移植術后腹股溝滑疝更少見。由于腎移植術后右下腹腹橫筋膜完整性被破壞，局部的瘢痕粘連致右下腹腹膜前間隙解剖結構不清，準確的分離出腹膜前間隙比較困難，行腹膜前放置人工修補材料的無張力疝修補術比較困難。2006年1月～2012年12月，我們采用平片無張力疝修補術(Lichtenstein法)治療腎移植術后腹股溝滑疝15例，效果良好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腎移植術后腹股溝滑疝患者15例，男7例，女8例；年齡54～73歲，平均63.1歲；腎移植術后時間5～9 a，平均7.1 a；均為腎移植術后發病，術后至發病時間為6～36個月，平均19.9個月；合并前列腺增生2例。均因腎移植術后復查而發現，均發生于右側；查體可見右下腹斜形原手術切口瘢痕，腹股溝區腫物站立位時明顯，平臥位腫物變小，完全還納困難。因患者無其他不適癥狀，故未予治療。其中3例因腹股溝疝嵌頓急診入院，表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及右側腹股溝區腫物疼痛，其中1例伴發熱，最高體溫38 ℃；其余12例為門診入院，表現為腫物逐漸增大、疼痛等。

1.2 方法 門診患者常規行術前準備，同時請腎移植科醫師會診。急診患者均行血常規、出凝血時間、心電圖、下腹部CT檢查，CT顯示在移植腎的下方可見內含腸管的疝囊，同時可見腸管積液及氣液平面，術前請腎移植科會診。本組3例急診患者在全麻下急診行右側腹股溝區探查術，術中見腹壁肌肉薄弱，腫物自內環口處突出，疝環處粘連，解剖層次不夠清楚；于疝囊內側打開疝囊后診斷為右側腹股溝區滑疝嵌頓，回盲部構成疝囊的一部分，嵌頓組織為回盲部，無血運障礙。疝囊成形(Bevan法)后，采用Lichtenstein法修補腹股溝管后壁。12例門診患者擇期在硬膜外麻醉下行右側腹股溝疝無張力修補術(Lichtenstein法)，術中見腹壁肌肉薄弱，腹膜前間隙解剖層次不清，構成疝囊壁一部分的均為回盲部，打開疝囊明確診斷后，行疝囊成形(Bevan法)，Lichtenstein法修補腹股溝管后壁。術后除腹股溝疝患者常規處理外，注意避免使用腎毒性藥物；繼續口服腎移植術后常規用藥，監測腎功能。

2 結果

本組手術時間為55～100 min，平均75.7 min。患者術后均未出現傷口感染、腎功能惡化等并發癥，復查超聲腎臟血流均未受任何影響。患者住院時間為5～10 d，平均6.5 d。15例患者術后隨訪12～28個月(平均21.5個月)，其間均未出現復發。

3 討論

腹股溝滑疝屬腹股溝疝的一種特殊類型，腹腔的后位器官在疝形成過程中，可隨后腹膜壁層而被向下牽出疝環構成疝囊的一部分[1]。成人中滑疝的發生率為3.4%[2]，Adams等[3]報道的更低(2.9%)。滑疝非常少見，但腎移植術后滑疝更少見。在成人中幾乎所有的滑疝均發生于男性[4]，少數發生于女性患者的滑疝多見于經產婦，可能與松弛的盆底肌肉有關[5]。國外文獻報道，約2/3的患者發生于左側[3]，國內報道則相反，左右發病率之比約為1∶6[6]。

滑疝的形成主要與下列因素相關[1]：①臟器的解剖位置與疝環的關系；②疝環的大小；③臟器與后腹膜固定的程度。在腎移植過程中，從右下腹腹壁切口進入后，需向內側推擠側腹膜以及回盲部，以充分暴露術野。在此過程中，腹橫筋膜完整性遭到破壞，而腹橫筋膜在疝的成因中起著非常重要的作用[7]。腹膜與腹膜外組織分離，腹膜移動性增大，回盲部及升結腸下段易于向下移動；另外，回盲部的后部被移植腎向下、向前推擠，從而使回盲部更加接近內環口。岳中屹等[8]也認為，腹股溝滑疝的發生可能同前次手術牽拉臨近臟器有關。在Bendavid[9]的研究中發現，有9%的腹股溝滑疝患者既往有腹股溝手術史，手術后腹股溝區肌肉較前薄弱，更利于疝的發生。本組患者中，原腎移植手術切口瘢痕下段達到恥骨結節右上方，在腎移植手術過程中切開的肌肉愈合后變得薄弱，構成疝形成的一個因素。綜合以上幾點，我們認為腎移植手術操作可能促成術后滑疝的形成。

因為沒有特殊的臨床征象，術前診斷腹股溝滑疝比較困難，多數是在術中發現。本組患者均為術中打開疝囊后才確診。對于既往有腎移植手術病史，術后發病的腹股溝疝患者，我們應高度懷疑腹股溝滑疝的診斷。

腹股溝滑疝經典的手術處理方法是在疝囊內將疝囊后壁下滑的內臟器官周圍的腹膜切開，通過一定的縫合方法再建一個與下滑的內臟器官無涉的疝囊，并使下滑的內臟器官無腹膜覆蓋的部分腹膜化。循證醫學研究表明，無張力疝修補可減少術后疼痛，縮短恢復時間，降低疝復發率[10,11]。段宣旺等[12]研究表明，腹膜前放置人工修補材料的無張力疝修補術在滑疝的治療中療效可靠，而且該術式可以不必切開腹膜再造疝囊，而是通過縫合下滑內臟器官無腹膜覆蓋部分周圍腹膜達到腹膜化。這樣的術式手術損傷相對較小，手術時間相對較短[13]。但段宣旺等[12]也認為，是否能在合適的間隙中恰當放置補片，這是手術成敗的關鍵。所謂合適的間隙就是腹膜前間隙，這里要求我們找準層次，在腹壁下血管深面進行鈍性分離。對于本組患者，既往腎移植手術過程中腹橫筋膜完整性被破壞，術后的瘢痕粘連等導致右下腹腹膜前間隙解剖結構不清，準確的分離出腹膜前間隙比較困難；而且，局部的粘連等因素導致術野容易滲血，影響手術操作，延長手術時間，同時增加對臨近移植腎牽拉以及手術、麻醉對移植腎功能影響的風險。所謂恰當放置補片，包含兩層意思：其一是補片大小合適、位置準確；其二是補片要展開與腹膜盡可能完全貼附，妥善固定，不能有卷曲、移位。本組患者中因右髂窩存在移植腎，腎血管和髂血管吻合，在放置補片過程中，可能會牽拉移植腎，對移植腎形態及功能造成影響，同時放置的補片外側緣可能達不到髂血管、補片卷曲等，從而造成修補失敗，術后復發等。

正是考慮到以上原因，故本組患者術中未選擇行腹膜前放置人工修補材料的無張力疝修補術，而是行疝囊成形后，采用Lichtenstein法加強腹股溝管后壁。術后隨訪患者恢復良好，腎功能及腎臟血流等未受任何影響，隨訪期內未見復發。無張力疝修補術還包括其他術式[14]，但這樣的病例數較少，以后隨著病例數的增多，我們會逐步開展其他術式，從而進行回顧性分析，總結經驗。

[1] 劉金火.腹股溝滑疝13例臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7(1)：75.

[2] Komorowski AL, Moran-Rodriguez J, Kazi R, et al. Sliding inguinal hernias[J]. Int J Surg, 2012,10(4):206-208.

[3] Adams RA, Wysocki AP. Outcome of sliding inguinal hernia repair[J]. Hernia, 2010,14(1):47-49.

[4] 孫榮勛,陳江,俞建平,等.無張力修補腹股溝滑疝[J].上海醫學,2011,34(11)：866-868.

[5] Ozkan OV, Semerci E, Aslan E, et al. A right sliding indirect inguinal hernia containing paraovarian cyst, fallopian tube, and ovary: a case report[J]. Arch Gynecol Obstet, 2009,279(6):897-899.

[6] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:391.

[7] 陳雙.腹股溝疝發生機制的思考與探討[J].中華外科雜志,2007,45(21):1444-1445.

[8] 岳中屹,夏清華.腹股溝滑動性疝的手術處理[J].臨床外科雜志,2013,21(1):37-38.

[9] Bendavid R. Sliding hernias[J]. Hernia, 2002,6(3):137-140.

[10] 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝診療指南(2012年版) [J].中 華外科雜志,2013,51(1)：4-6.

[11] 邱春瑜,鄭彬.無張力疝修補術在滑疝治療中的應用[J].中國醫師進修雜志,2012,35(11)：37-38.

[12] 段宣旺,申英末,梁紅花,等.雙層補片在滑疝腹膜前修補手術中的應用體會[J].中華普通外科雜志,2013,28(2):152-153.

[13] 聶向榮，樊友本，常緒生，等.無張力疝修補術在腹股溝滑疝治療中的應用[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2007,1(1):36-38.

[14] 符國宏.無張力修補術治療腹股溝疝80例[J].山東醫藥,2010,50(1):39.

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.031

R656.21

B

1002-266X(2015)08-0075-02

2014-07-30)