人工肘關節置換術治療類風濕肘關節炎效果觀察

2015-04-04 06:40:14夏卿王凌椿歐陽桂林

山東醫藥 2015年8期

夏卿，王凌椿，歐陽桂林

(上海光華中西醫結合醫院，上海200052)

夏卿，王凌椿，歐陽桂林

(上海光華中西醫結合醫院，上海200052)

目的觀察人工肘關節置換術治療類風濕肘關節炎的效果。方法將136例類風濕肘關節炎患者隨機分為觀察組68例(85肘)和對照組68例(90肘)，觀察組行人工肘置換術，對照組行肘關節滑膜切除+關節成形術。結果兩組術后血清C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)及血沉(ESR)均較術前下降(P均<0.05)，觀察組術后RF較對照組降低更明顯(P<0.05)；兩組術后VAS降低、Mayo肘關節功能評分及關節屈伸活動度升高(P均<0.05)，且觀察組術后Mayo肘關節功能評分及關節屈伸活動度高于對照組 (P均<0.05)；觀察組和對照組的并發癥發生率分別為7.35%(5/68)、17.64%(12/68)，P>0.05。結論人工肘關節置換術治療類風濕肘關節炎安全、有效，可迅速緩解疼痛、恢復關節的穩定性，改善關節的活動功能。

類風濕關節炎；關節置換術；肘關節；關節成形術

據統計，20%～40%的類風濕關節炎(RA)患者最終可累及肘關節，嚴重影響上肢功能[1]。目前，類風濕肘關節炎的外科治療多采用關節融合術、滑膜切除術、關節切除術等，但其對恢復關節的功能效果并不理想[2]。近年來，隨著假體的研制和外科技術的發展，人工肘關節置換術在手外科損傷中的應用愈發廣泛，但其對于類風濕肘關節炎的治療仍鮮有報道[3]。2010年1月～2013年6月，我們采用人工肘關節置換術治療類風濕肘關節炎68例，效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇上海光華中西醫結合醫院關節外科收治的136例RA患者，共累及175個肘關節。所有患者肘部正側位X線檢查顯示不同程度的關節間隙狹窄伴關節畸形，血液生化檢查顯示類風濕因子(RF)陽性及血沉(ESR)增快，符合美國風濕病學會(ACR)1987年制訂的診斷標準[4]。其中，男61例(72肘)、女75例(103肘)，年齡29～65歲(52.6±5.1)歲，病程1～17(7.3±2.4)a；Morrey標準分級[5]：Ⅱ級41肘，Ⅲ級62肘，Ⅳ級47肘，Ⅴ級25肘；Mayo肘關節評分[6]36～64分，平均54.72分；肘關節屈伸活動度0°～75°，平均54.1°。將患者按入院順序隨機分為觀察組68例(85肘)和對照組68例(90肘)，兩組一般資料均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法觀察組行人工肘關節置換術，采用Zimmer公司coonrad-Morrey型假體。取一12 cm肘后內側縱切口，先于尺神經溝處顯露并游離出尺神經予以保護，向后方剝離肱三頭肌肌腱；游離尺神經，保護其周圍血管；充分暴露肱尺關節內側，切開尺側副韌帶腹側部，暴露上尺橈關節與肱橈關節。清理關節內及周圍增生的滑膜組織，將肘關節后脫位，選擇合適肱骨側假體試模，截除肱骨髁間骨和尺骨鷹嘴尖端肱骨；采用髓腔擴大器擴大髓腔至適合容納假體柄大小，直至被動屈肘可達120°，并檢查橈骨小頭是否與假體撞擊。滿意后取出試模，植入合適型號的假體，插入髓腔骨栓，以骨水泥進行粘合；測試肘關節活動性及穩定性，根據需要可在假體肱骨翼與肱骨遠端前方的最大應力處進行植骨，將尺神經前置。然后徹底止血，以不可吸收線縫合。對照組行滑膜切除+關節成形術。取一12 cm肘后內側縱切口，先于尺神經溝處顯露并游離出尺神經予以保護；縱行切開肱三頭肌，清除鷹嘴窩內滑膜及尺骨鷹嘴增生骨贅；切開橈側副韌帶腹側部，暴露上尺橈關節與肱橈關節。清理關節內及周圍增生的滑膜組織，切除橈骨小頭，松解前關節囊，屈伸肘關節達0°～120°。將尺神經前置，然后徹底止血，縫合傷口。兩組術后常規抗生素治療3 d，前臂懸吊3 d；3 d后行主動屈伸功能鍛煉，第1周初起20°～90°，第2周0°～120°，3周后開始日常活動鍛煉。

1.2.2 療效評價方法分別于手術前后檢測血清C反應蛋白(CRP)、RF及ESR，術后3個月行關節運動時及壓痛點VAS、Mayo肘關節功能評分，觀察關節屈伸活動度；術后隨訪12～36個月，記錄并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組血清CRP、RF及ESR比較見表1。

注：與同組術前比較，*P<0.05，與對照組術后比較，#P<0.05。

2.2 兩組VAS、肘關節功能比較見表2。

注：與同組術前比較，*P<0.05，與對照組術后比較，#P<0.05。

2.3 兩組并發癥比較觀察組術后并發切口感染3例、尺神經損傷1例、假體周圍骨折1例，對照組并發切口感染4例、尺神經損傷3例、復發5例，P>0.05。

3 討論

目前，RA的病因尚不十分明確，但其病理演變過程主要為關節滑膜的炎性病變，導致關節面增生、骨化而喪失功能[7]。關節滑膜切除術是一種傳統的治療方法，可有效改善癥狀、延緩關節破壞，但其對關節功能的恢復及遠期療效并不十分理想[8,9]。

人工肘關節置換術可較大程度消除疼痛，糾正關節畸形，改善關節活動度。雖然，肘關節并非傳統觀點上的負重關節，但在伸肘位屈肌作最大限度等長收縮時，其承受的負荷相當于體質量的2～3倍。因此，假體的承受力、穩定性是手術效果及成敗的關鍵因素；但由于初期人工假體的設計及材料限制，其療效不佳，且并發癥較多。近年來，隨著Stanmore、Coonrad-Morrey假體等研發，人工肘關節置換術的近遠期療效均得到了明顯改善[10～13]。本研究結果顯示，兩組術后CRP、ESR及RF均明顯改善， VAS明顯降低，Mayo肘關節評分、關節屈伸活動度明顯升高，但觀察組肘關節功能的改善程度明顯優于對照組。說明肘關節置換術治療RA的療效顯著優于滑膜切除術，尤其在改善關節運動能力方面更為有效。研究認為，人工肘關節置換術手術難度大、風險高且易出現尺神經損傷及感染等術后并發癥[14]。但本研究觀察組術后僅3例切口感染，肱三頭肌斷裂、尺神經損傷、假體周圍骨折各1例，經對癥治療后均好轉，均無假體斷裂、關節脫位等并發癥。因此，人工肘關節置換術治療RA安全、有效。但是，對于有嚴重肘部畸形的患者，如屈曲僵硬、伸直位強直、合并重度骨質疏松等患者，不論行關節成形術或關節置換術，仍需謹慎。

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