成人房間隔缺損封堵術(shù)前后心臟功能變化及其與血漿腦鈉肽水平的關(guān)系

趙蕓，韓秀敏，朱鮮陽，盛曉棠，庚靖淞

(1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽110016；2泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

成人房間隔缺損封堵術(shù)前后心臟功能變化及其與血漿腦鈉肽水平的關(guān)系

趙蕓1,2，韓秀敏1，朱鮮陽1，盛曉棠1，庚靖淞1

(1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽110016；2泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

目的 觀察成人房間隔缺損(ASD)患者封堵術(shù)前后心臟功能變化，分析其與血漿腦鈉肽(BNP)水平的關(guān)系。方法 選擇47例繼發(fā)孔成人ASD患者，均于封堵術(shù)前1 d及術(shù)后72 h行超聲心動檢查測量ASD大小、心臟功能，ELISA法檢測血漿BNP。結(jié)果 與術(shù)前比較，患者術(shù)后72 h右心室舒張末期內(nèi)徑(RVEDd)、右心房左右內(nèi)徑(RAD)、三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)減小(P均<0.01)，而左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室每搏輸出量(LVSV)、E/Em增加(P均<0.01)，血漿BNP升高(P<0.01)。術(shù)前l(fā)ogBNP與患者年齡、ASD大小呈正相關(guān)(r分別為0.013、0.023，P均<0.01)，術(shù)后logBNP與術(shù)前RVEDd、ASD大小、術(shù)后1周的E/Em值呈正相關(guān)(r分別為0.012、0.019、0.024，P均<0.05)。結(jié)論 成人ASD患者封堵術(shù)后左心室收縮功能無明顯變化，而左心室舒張功能受損；血漿BNP水平與左心室舒張功能有關(guān)，可作為LVEF正常的成人ASD患者左心室舒張功能不全預(yù)測指標(biāo)，以進(jìn)行預(yù)適應(yīng)治療，減少術(shù)后并發(fā)癥。

房間隔缺損；封堵術(shù)；心臟功能；腦鈉肽；成年人

房間隔缺損(ASD)占先天性心臟病(先心病)的20%～30%[1]，外科手術(shù)是其主要治療方法，但對心室功能的影響較大。經(jīng)皮介入治療可避免開胸、體外循環(huán)和呼吸機(jī)等因素的影響，直接觀察到心內(nèi)血流變化前后的心功能變化，對臨床治療更具指導(dǎo)意義，相關(guān)研究尚少。然而，成人患者左向右分流得到糾正后，左心室前負(fù)荷突然增加，可能導(dǎo)致急性左心室功能不全甚至肺水腫。因此，尋找一個(gè)手術(shù)前后評價(jià)左右心室功能的指標(biāo)尤為重要。有研究表明，腦鈉肽(BNP)在舒張功能不全時(shí)會因心室壁張力的增高而分泌增加,故BNP升高的程度對心臟舒張功能不全的進(jìn)展和預(yù)后具有良好的預(yù)測價(jià)值，是較為獨(dú)立的預(yù)測因子[2]，且BNP檢測方便、費(fèi)用廉價(jià)、重復(fù)性強(qiáng)。因此，我們觀察了成人ASD患者封堵術(shù)前后心臟功能變化，并分析其與血漿BNP水平的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2013年7～12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院住院治療的成人繼發(fā)孔ASD患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)臨床體檢及超聲心動圖、X線檢查明確診斷；③左向右分流的ASD，缺損直徑5～36 mm，且房間隔直徑大于所選封堵傘直徑等；④ASD缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈以及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣的距離≥7 mm；⑤常規(guī)心電圖檢查為竇性心律，既往無明確的心房顫動或心房撲動發(fā)作史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵圓孔未閉，原發(fā)孔型ASD和部分房室隔缺損及其他先天性心臟病；②合并原發(fā)性瓣膜性心臟病；③合并冠心病。本研究共納入47例，年齡(41±13)歲，經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)或經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)測量ASD直徑5～30(16.91±6.42)mm，右心導(dǎo)管檢測肺動脈收縮壓(sPAP)為(37.68±7.54)mmHg，肺動脈舒張壓(dPAP)為(12.98±4.48)mmHg，肺動脈平均壓(mPAP)為(21.21±5.01)mmHg；患者均成功行經(jīng)皮介入ASD封堵，封堵器直徑(25±7)mm，13例年齡>50歲者冠脈造影均未見有狹窄。術(shù)后72 h TTE示均無殘余分流，封堵器位置正常，固定良好，無移位、脫落，無臟器栓塞等不良現(xiàn)象。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前后心臟功能觀察 術(shù)前1 d及術(shù)后72 h行超聲心動圖檢查，測量右心室舒張末期內(nèi)徑(RVEDd)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、右心房左右內(nèi)徑(RAD)；采用Simpson法計(jì)算左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室每搏輸出量(LVSV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；M型超聲下測量三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)，脈沖多普勒(PW)測量過二尖瓣血流頻譜，采集舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣?E)、舒張晚期最大血流速度(A)；采用PW-TDI法采集二尖瓣瓣環(huán)側(cè)壁處舒張?jiān)缙谶\(yùn)動速度(Em)，并計(jì)算E/A、E/Em值。

1.2.2 手術(shù)前后血漿BNP檢測 患者入院第1 d及封堵術(shù)后72 h采集靜脈血4 mL于肝素鈉試管中，EDTA抗凝后靜置10 min；2 000 r/min離心15 min后，提取血漿。采用人腦鈉素酶聯(lián)免疫試劑盒，以生物素雙抗夾心ELISA法測定血漿BNP。

2 結(jié)果

2.1 成人ASD患者封堵術(shù)后心臟功能指標(biāo)及血漿BNP變化 見表1。

2.2 成人ASD患者封堵術(shù)前后血漿BNP水平與心臟功能指標(biāo)的關(guān)系 術(shù)前l(fā)ogBNP與患者年齡、ASD大小呈正相關(guān)(r分別為0.013、0.023，P均<0.01)。術(shù)后logBNP與術(shù)前RVEDd、ASD大小、術(shù)后1周的E/Em值呈正相關(guān)(r分別為0.012、0.019、0.024，P均<0.05)。

3 討論

3.1 ASD封堵術(shù)前后心功能變化 TAPSE與MRI所測的右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)結(jié)果具有較高的相關(guān)性，可以反映右心室的縱向收縮能力[3]。Hugues等[4]曾報(bào)道右心室的幾何形態(tài)對TAPSE基本無影響，故其作為評價(jià)右心室功能的指標(biāo)既簡單又可靠。TARSE<14 mm時(shí)，提示右室功能不全，敏感度87.5%，特異度90%。本組資料顯示，ASD患者術(shù)前TAPSE高于正常人[5]。其原因?yàn)橛捎贏SD患者心房水平的左向右分流，導(dǎo)致右心室容量負(fù)荷過重、右心室擴(kuò)大，從而引起右心室心肌初長度增加。根據(jù)Frank-Starling定律，當(dāng)心肌初長度處于最適初長度范圍內(nèi)時(shí)，心肌收縮力可隨其長度的增加而增強(qiáng)；加之，室間隔參與了右心室收縮運(yùn)動而與左心室后壁同向運(yùn)動，致右心室射血分?jǐn)?shù)增大，從而緩解右心室舒張末容積過大和過度改變，此時(shí)，右心室處于高動力循環(huán)狀態(tài)。封堵術(shù)后，ASD的解剖畸形得到了糾正，左向右分流被阻斷，使得右心容量負(fù)荷減少、右心房和右心室內(nèi)徑縮小，室間隔異常運(yùn)動也減輕或消失[6]；右心形態(tài)學(xué)異常迅速發(fā)生逆轉(zhuǎn)，同時(shí)使右心室高負(fù)荷狀態(tài)減輕，肺動脈壓力降低和心功能改善。本研究顯示，封堵術(shù)后72 h內(nèi)TAPSE較術(shù)前降低，但仍高于正常，并非意味著右心功能降低，而是代表了心肌的運(yùn)動和變形，從一種異常的高動力狀態(tài)逐漸恢復(fù)到正常范圍，提示封堵術(shù)后早期右心室的收縮功能即可恢復(fù)。

Nagueh等[7]研究表明，由組織多普勒(TDI)測量所得的Em與血流多普勒E相比，Em具有對負(fù)荷的依賴性小的特點(diǎn)；當(dāng)左心室負(fù)荷增加時(shí)，E增加70%，而Em只增加13%，故后者評價(jià)左心室舒張功能較二尖瓣血流更具優(yōu)勢。本組資料顯示，ASD封堵術(shù)后72 h較術(shù)前Em減低，E/Em升高，而二尖瓣血流頻譜檢測指標(biāo)E、A、E/A值無顯著變化。這表明TDI在反映ASD舒張功能方面，較二尖瓣血流頻譜更敏感，產(chǎn)生這一差異的原因可能與年齡、心室主動松弛及負(fù)荷狀態(tài)等可影響常規(guī)血流多普勒評價(jià)左心室舒張功能，而TDI相對不受心臟負(fù)荷影響有關(guān)。本研究顯示，ASD封堵術(shù)后E/Em明顯升高，提示成人ASD患者封堵術(shù)后左心室舒張末壓明顯升高。

大多國內(nèi)研究顯示，ASD封堵術(shù)后血漿BNP較術(shù)前明顯降低，認(rèn)為ASD封堵術(shù)后早期右心室容量負(fù)荷即降低，從而引起右心室室壁張力降低，故BNP水平下降；但本研究顯示，封堵術(shù)后血漿BNP明顯升高，而LVEF無明顯變化且TAPSE降低，右心室高動力狀態(tài)緩解，可能與左心室室壁張力增加有關(guān)，提示ASD封堵術(shù)后出現(xiàn)左心室舒張功能障礙。

3.2 血漿BNP水平與心臟功能指標(biāo)、年齡的關(guān)系 Schoen等[8]等認(rèn)為，血漿BNP水平與右心室容量、右心房壓力、右心室舒張末期壓力、右心室收縮壓、肺動脈壓力和因左向右分流右心的容量負(fù)荷密切相關(guān)。Garg等[9]認(rèn)為，血漿BNP水平和右心室收縮功能不全之間并無明顯相關(guān)性；Muta等[10]分析204例穩(wěn)定的心力衰竭患者血漿BNP水平與E/Em的關(guān)系，結(jié)果顯示兩者具有相關(guān)性，故與BNP相關(guān)的指標(biāo)本身就存在爭議。而在本研究中，封堵術(shù)前血漿BNP水平與ASD大小、患者年齡呈正相關(guān)，封堵術(shù)后BNP與ASD大小、術(shù)前RVEDd、術(shù)后1周的E/Em呈正相關(guān)。

首先，血漿BNP與ASD大小呈正相關(guān)，可能是由于解剖上左、右心室位于同一心包腔內(nèi)，兩者之間存在著復(fù)雜的相互關(guān)系，故在功能上可以相互匹配、相互依賴；而且，可以移位的室間隔將左、右心室分開，因此，一側(cè)心室壓力和容量的變化必然會對另一側(cè)心室的充盈和功能產(chǎn)生影響。ASD越大，室間隔因右心容量負(fù)荷的增加而向后移位的程度越重，從而使左心室于舒張末期產(chǎn)生大小和幾何形狀的扭曲，導(dǎo)致左心室舒張末期容量減小和順應(yīng)性降低。而封堵術(shù)后，BNP仍與ASD大小及術(shù)前RVEDd呈正相關(guān)，可能是由于BNP在心肌細(xì)胞受到牽拉或室壁張力上升時(shí)會分泌增加，而ASD越大封堵術(shù)后左右心室恢復(fù)越慢。提示ASD直徑大者，封堵術(shù)后出現(xiàn)左心功能不全的可能性較大。因此，ASD較大者，封堵術(shù)前應(yīng)給與預(yù)適應(yīng)治療，減少封堵術(shù)后左心室前負(fù)荷的突然增加，而導(dǎo)致急性左心功能不全甚至肺水腫的發(fā)生。

其次，BNP與年齡呈正相關(guān)，這與Ueda等[11]研究一致。考慮為下面幾方面的原因：第一，年齡與心室舒張能力異常有關(guān)，包括心室順應(yīng)性減低及舒張充盈能力受損；第二，隨著年齡增大，可出現(xiàn)心室收縮能力下降及血管硬化。這些變化增加了心臟前負(fù)荷，從而導(dǎo)致舒張時(shí)間明顯延長及舒張末期壓力增加。可見，ASD是一種逐漸加重的疾病過程，隨著年齡增長，出現(xiàn)左心室舒張功能不全的可能性越大。因此，對于ASD應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療。但本組資料樣本較小，存在統(tǒng)計(jì)誤差的可能性，仍需要更大樣本的臨床研究證實(shí)。

再次，BNP與術(shù)后1周的E/Em呈正相關(guān)。因單純舒張功能障礙的病例生理特征是心室收縮末期壓力—容積關(guān)系正常，在單位容積內(nèi)心室舒張壓力升高，且由TDI測定的Em為不受前負(fù)荷影響的左心室松弛性指標(biāo)，E/Em與LVEDP具有明顯相關(guān)性，可無創(chuàng)估測LVEDP[12]。ASD封堵術(shù)后，LAD較術(shù)前無明顯變化，左心室回心血流量增多，心室壓力改變及室壁張力增加刺激BNP分泌。當(dāng)左心室舒張功能不全時(shí)，E/Em升高，即LVEDP升高從而刺激BNP釋放。因此，BNP能很好地預(yù)測舒張功能不全的程度，可作為LVEF正常的成人ASD患者左心室舒張功能不全的敏感及可靠的指標(biāo)之一。

雖然，成人ASD患者LVEF測值大部分仍在正常范圍內(nèi)，但應(yīng)重視它是心臟處于一種低水平狀態(tài)下的EF正常，實(shí)際上左心室的排血量已經(jīng)不能滿足機(jī)體需求；在糾正了ASD后，左心室前負(fù)荷的突然增加，可能導(dǎo)致左心功能損害進(jìn)一步加重，從而引起左心功能衰竭，影響患者的近期或遠(yuǎn)期效果。本研究證明了成人ASD患者存在左心室舒張受限這種病理生理學(xué)狀態(tài)，故封堵術(shù)前應(yīng)給予預(yù)適應(yīng)治療，如積極使用正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物及利尿劑減輕心臟負(fù)荷；封堵術(shù)后及時(shí)給予左心減壓，控制血容量，保持左心室前后負(fù)荷處于低水平，避免左心室過度膨脹，減少心肌機(jī)械性損傷，從而有助于預(yù)防術(shù)后急性左心功能衰竭的出現(xiàn)。對于年齡及ASD直徑較大者，帶孔ASD封堵器也是治療的一種選擇，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道其有效性[13～15]，但樣本量少，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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Correlation of cardiac function and brain natriuretic peptide before and after transcatheter closure of atrial septal defect in adults

ZHAOYun1,HANXiu-min,ZHUXian-yang,SHENGXiao-tang,GENGJing-song

(1TheGeneralHospitalofShenyangMilitary,Shenyang110016,China)

Objective To observe the changes of cardiac function before and after transcatheter closure of atrial septal defect (ASD) in adults and the correlation between cardiac function and brain natriuretic peptide (BNP). Methods 47 adult ASD patients were enrolled. The diameter of ASD (Echcardiography), cardiac function and BNP in plasma (ELISA) were detected 1 day before occlusion and 72 hours after occlusion. Results Compared with pre-operation, RVEDd, 72 hours after transcatheter closure of RAD and TAPSE decreased significantly (allP<0.01), while LVEDd, LVEDV, LVSV and E/Em increased significantly (allP<0.01), BNP in plasma also increased significantly (P<0.01). Before transcatheter closure of logBNP was positively correlated with the size of ASD and the age of patients (bothP<0.01). After transcatheter closure of logBNP was positively correlated with the size of ASD, RVEDd before operation, and E/Em 1 week after the occlusion (allP<0.05). Conclusions Although there is no significant change in the left ventricular systolic function, the left ventricular diastolic function damage often occurs transcatheter closure of ASD. BNP in plasma and the left ventricular diastolic function has positive correlation after the occlusion. BNP can be used as predictor of left ventricular diastolic dysfunction in normal LVEF, in which preconditioning treatment is recommended before the occlusion to reduce postoperative complications.

atrial septal defect; occlusion; cardiac function; brain natriuretic peptide; adult

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目(2011225021)。

趙蕓(1988-)，女，碩士，醫(yī)師，研究方向?yàn)橄忍煨孕呐K病診斷和治療。E-mail: lanmozhilei.2008@163.com

韓秀敏(1966-)，女，博士，副主任，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)榻Y(jié)構(gòu)性心臟病、肺動脈高壓及重癥心力衰竭的診斷和治療。E-mail: xiuminhai@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.005

R654.2

A

1002-266X(2015)08-0014-04

2014-10-10)