髕骨分層骨折手術(shù)治療36例

陜西省延安市人民醫(yī)院骨科二病區(qū)( 延安 716000)

劉世平 劉亞波

髕骨分層骨折手術(shù)治療36例

陜西省延安市人民醫(yī)院骨科二病區(qū)( 延安 716000)

劉世平 劉亞波

目的：探討髕骨分層骨折的治療方法及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)對療效的影響。方法：選擇橫斷型髕骨分層骨折36例，其中遠(yuǎn)端分層骨折34例,近端分層骨折2例。對于關(guān)節(jié)層骨折塊較厚者，選擇克氏針固定，張力帶加強(qiáng)；關(guān)節(jié)層骨折塊較薄，無法用克氏針固定者，采取PDS可吸收線與淺層縫合固定，再與不分層部分克氏針張力帶固定，術(shù)后屈膝30o固定4周，然后開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果：34例獲得隨訪，平均隨訪10個月，骨折均愈合，平均愈合時間3～6月，根據(jù)胥少汀等制定的療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)30例，良3例，中1例，總優(yōu)良率97%。結(jié)論：髕骨橫斷型骨折中分層骨折應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)層骨塊厚度選擇合適的內(nèi)固定治療方法，選擇不同的康復(fù)措施，同樣可以取得滿意療效。

髕骨是人體最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，傳導(dǎo)股四頭肌力量、轉(zhuǎn)變力的方向等重要作用。髕骨位置表淺，容易受傷骨折，在人體骨折中約占1%[1]。髕骨骨折的分型有AO標(biāo)準(zhǔn)及王鵬建，李超按照骨折塊多少及移位大小分型標(biāo)準(zhǔn)，均未單獨提出髕骨分層骨折。然而，在實際工作中，髕分層骨折者并不少見，因認(rèn)識不足而導(dǎo)致治療失敗的病例也時有發(fā)生。對我院2012年2月至2014年2月手術(shù)治療的36例髕骨分層骨折進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 收集的36例髕骨分層骨折均為閉合橫斷型，其中遠(yuǎn)端分層骨折34例,近端分層骨折2例。診斷符合王鵬建等[2]分型標(biāo)準(zhǔn)的ⅢA、ⅢB型骨折。其中男性27例，女性9例，年齡18～67歲；右膝25例，左膝11例。手術(shù)時間為傷后2～7d，平均3d。術(shù)中根據(jù)關(guān)節(jié)面骨折塊的厚度選擇不同的固定方法，術(shù)后采取不同的康復(fù)訓(xùn)練，隨訪結(jié)果滿意。

2 手術(shù)方法 患者均選擇硬膜外或硬膜外聯(lián)合腰麻，取仰臥位，患側(cè)大腿中上段常規(guī)扎氣囊止血帶，采用髕前正中直切口，將皮膚、皮下及深筋膜切開，暴露出骨折端，擴(kuò)張部適當(dāng)分離，將骨折斷端翻出，仔細(xì)辨認(rèn)是否為分層骨折，分層部分位于近折端還是遠(yuǎn)折端，關(guān)節(jié)層骨折塊厚度是否可以承載2.0～2.5mm的帶孔克氏針穿過。對于關(guān)節(jié)層骨折塊較厚者，先將該骨塊與無分層骨塊復(fù)位，手指探查關(guān)節(jié)面平整時，由分層側(cè)向不分層側(cè)平行鉆入2枚帶孔克氏針，淺層分層骨塊原位放置，如淺層骨塊粉碎，則可加用細(xì)克氏針與不分層端固定。將鈦纜穿過克氏針尾孔，成雙“8”字張力帶固定，克氏針尾部剪短,保留約0.5cm。關(guān)節(jié)層骨折塊較薄，無法用克氏針固定者，先將淺層與關(guān)節(jié)層骨塊復(fù)位，然后沿髕骨周緣距骨緣4mm垂直鉆孔6～8個，采取PDS可吸收線縫合固定，然后再與不分層部分以帶孔克氏針鈦纜張力帶固定，注意此時張力帶不宜加壓過緊，防止骨塊分離移位。

3 術(shù)后處理 對于直接克氏針張力帶固定者，術(shù)后不用外固定，早期行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，對于采用PDS可吸收線縫合固定者，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用石膏托屈膝30o位固定4周，然后去除石膏，開始漸進(jìn)式屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

4 療效評價 根據(jù)胥少汀等[3]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)，用綜合評分法，從下列3方面評分：①膝關(guān)節(jié)功能。優(yōu)：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，勞動能力稍差，3分；中：經(jīng)常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。②膝關(guān)節(jié)活動范圍，優(yōu)：141o～150o，4分；良：121o～140o，3分；中：91o～120o，2分；差：小于90o,1分。③骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面情況。優(yōu)：解剖復(fù)位，4分；良：關(guān)節(jié)面錯位1mm以內(nèi)或裂隙2mm以內(nèi)，3分；中：關(guān)節(jié)面錯位1～2mm，裂隙大于2mm， 2分；差：關(guān)節(jié)面錯位大于2mm,1分。總評上述3項得分相加得出總分，將結(jié)果評為優(yōu)：10～12分；良：7～10分；中：5～7分；差：5分以下。

結(jié) 果

34例獲得隨訪，平均隨訪10個月，骨折均愈合，平均愈合時間3～6月。根據(jù)胥少汀等制定的療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)30例，良3例，中1例，總優(yōu)良率97%。功能評分中差的1例患者，主要表現(xiàn)為屈膝受限，3月后經(jīng)關(guān)節(jié)鏡松解后明顯改善。

討 論

髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是骨科創(chuàng)傷中常見的骨折，其手術(shù)治療目的是最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面形態(tài)，力爭骨折解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面平滑，在恢復(fù)伸膝裝置連續(xù)性的基礎(chǔ)上，使膝關(guān)節(jié)盡早活動，發(fā)揮髕骨的生物力學(xué)功能，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少或避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4]。

髕骨骨折內(nèi)固定方法較多[5],常見的有鋼絲、鈦纜環(huán)扎固定、克氏針張力帶固定、髕骨爪固定、空心釘固定、Cable-Pin內(nèi)固定系統(tǒng)固定、關(guān)節(jié)鏡結(jié)合髕骨外固定等。各種固定均有其適應(yīng)證和缺陷性。時欣、趙建宏[6]應(yīng)用聚酯編織線結(jié)合帶鎖扣線纜治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折，取得滿意療效。其認(rèn)為鈦纜與鋼絲相比，其抗拉力強(qiáng)度、抗疲勞及抗磨損能力強(qiáng)，基本不產(chǎn)生蠕變；聚酯編織線具有良好的組織相容性，是一種有涂層的不可吸收無菌外科縫線，由高分子量長鏈線性聚酯纖維制成，縫線表面涂有高粘附性的聚丁酯涂層，是一種相對無組織反應(yīng)的不可吸收化合物，作為一種潤滑劑而提高縫線穿過組織的機(jī)械性能及縫線的總體操作性能，其強(qiáng)度不會隨時間的推移而明顯下降。就強(qiáng)度和操作性而言，聚酯編織線對髕骨分層骨折提供了可能，該線為不可吸收線，使用后將長期存在，必將影響關(guān)節(jié)面的光滑性，后期更容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

張繼業(yè)、王新[4]應(yīng)用可吸收螺釘張力帶固定橫行髕骨骨折取得良好效果。分析認(rèn)為可吸收螺釘具有良好的組織相容性及可降解性，無毒、無抗原性和致癌性，在植入人體2h后開始膨脹，縱向收縮，產(chǎn)生自動加壓作用，可以使固定更加牢固，其拉伸強(qiáng)度大于等于40MPa，彎曲強(qiáng)度大于等于80MPa，與松質(zhì)骨相當(dāng)，初始固定強(qiáng)度可維持3月，在體內(nèi)最終降解為H2O和CO2，應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移至骨組織，能防止應(yīng)力遮擋，有利于骨折愈合，減少骨質(zhì)疏松。PDS線為可吸收線，可維持強(qiáng)度56d，3個月開始降解吸收，6個月完全吸收，單股1-0 PDS線可以維持最大拉力97.48N[7]。根據(jù)PDS線的力學(xué)性能和組織相容性、可降解性，完全可以作為髕骨分層骨折的跨關(guān)節(jié)面固定材料。

我們在髕骨分層骨折中選擇帶孔鈦克氏針，基于鈦克氏針固定靈活性大，對骨塊損傷性小、強(qiáng)度可靠，帶有尾孔更能防止鈦纜滑脫，更能使張力帶貼近骨質(zhì)，保證固定效果。有報道鈦纜殘端及鈦針殘端對局部組織刺激，穿破皮膚，形成滑囊等，在我們的病例中均未發(fā)生，我們的體會是鈦纜鎖緊后殘端距鎖扣保留2～3 mm并壓平展,鈦針尾部殘留距骨端5mm，拉緊鈦纜使緊貼骨緣。PDS線縫合固定者強(qiáng)度欠可靠，故采取石膏托固定4周后開始活動，此時骨折骨痂形成，在漸進(jìn)性運動中一般不會再移位。固定于屈膝30o位，基于該位置關(guān)節(jié)面接觸大，壓配嚴(yán)實[8]，不容易發(fā)生骨折復(fù)位丟失。

總之，髕骨骨折分型中無論AO分型和王鵬建等的分型標(biāo)準(zhǔn)中，均為單獨提及分層骨折，而分層骨折在髕骨骨折中并不少見，治療不當(dāng)極易發(fā)生骨折移位，內(nèi)固定松動，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，應(yīng)該引起重視。根據(jù)關(guān)節(jié)層骨塊厚度選擇不同的內(nèi)固定治療方法，術(shù)后選擇不同的康復(fù)措施，同樣可以取得滿意療效。

[1] 王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評價[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10(4)：208-209.

[2] 王鵬建，李 超，張 超，等.髕骨骨折的分型及臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007,22(8)：656.

[3] 胥少汀，于學(xué)均，劉叔清，等.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的實驗研究及臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，1987,7(4):309.

[4] 張繼業(yè)，王 新.可吸收螺釘張力帶固定橫行髕骨骨折的生物學(xué)研究[J].實用骨科雜志，2014，12(20)：1102.

[5] 解云川.治療髕骨骨折的不同內(nèi)固定材料、方法的比較及進(jìn)展[J].中國誤傷學(xué)雜志，2008，8(24)：5806-5807.

[6] 時 欣，趙建宏.聚酯編織線結(jié)合帶鎖扣線纜治療嚴(yán)重髕骨粉碎性骨折[J].中國組織工程研究，2014,3(18)：482-487.

[7] 劉遠(yuǎn)祿，李幫春，杜靖遠(yuǎn)，等.普迪思線張力帶固定治療髕骨骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2005，21(4)：279-282.

[8] Alice.髕骨在人體中的功能和作用[J].現(xiàn)代健康網(wǎng)，2013，3：19.

(收稿：2015-04-27)

髕骨 骨折/外科學(xué) 骨折固定術(shù)，內(nèi)/方法

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.053