后路全脊椎截骨治療胸腰椎后凸畸形36例

西安交通大學醫學院第二附屬醫院骨科 (西安 710004)

宋煥瑾 程 斌 吳 瑋

后路全脊椎截骨治療胸腰椎后凸畸形36例

西安交通大學醫學院第二附屬醫院骨科 (西安 710004)

宋煥瑾 程 斌 吳 瑋

目的: 探討胸腰段脊柱后凸畸形經后路椎弓根椎間隙截骨脊柱短縮術的療效。 方法：收集胸腰段創傷繼發后凸畸形36例，均采用椎板減壓、截骨矯形釘棒內固定手術治療。結果：36例均隨訪8個月至3年，平均2.5年，療效優 23例(63.8%)，良 10例(27.8 %)，可 3例(8 .4%)，優良率 91.6% 。脊柱后凸畸形患者Cobb’s角術前平均 46°，術后平均5.3°，平均矯正率 87.6%。術后8月X線片可見釘棒內固定系統堅強可靠，無內固定物松動、斷裂、矯正度數丟失等并發癥；截骨平面均出現骨性融合。結論：經椎間隙椎弓根后路截骨釘棒內固定技術是目前治療胸腰段脊柱后凸畸形安全有效的手術方法之一。

胸腰段脊柱后凸畸形嚴重時可引發或加重神經損害，并可產生嚴重疼痛，甚至癱瘓[1-2]，對于此類病例是否有手術治療價值存在爭論，而胸腰椎脊柱后路截骨矯形術是目前廣為采用的辦法之一。目前對于手術方式、截骨矯形的安全界限及適應證國內外均有不同看法，對于需要矯正的后凸畸形角度沒有明確的界定。我院自2010年5月至2014年3月對胸腰段后凸畸形病例采用全椎板減壓、椎間盤切除矯形釘棒內固定手術治療報告36例，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 所收治胸腰椎脊柱后凸畸形患者36例中，男20例，女16例，年齡21～63歲，平均53歲。其中先天性脊柱畸形6例，結核性后凸9例，陳舊創傷性后凸21例。按脊髓神經功能Frankel分級情況為: C級5例，D級13例，E級18例。后凸頂點分別位于L22例、L17例、T1219例、T118例。術前脊柱后凸Cobb’s 角度為: 37～65°、平均 46°。臨床癥狀主要為不同程度的腰背部疼痛，進行性畸形加重，嚴重時影響工作和生活。隨訪時間10個月至5年。所有患者術前均拍攝標準的脊柱全長正側位片，應用Cobb方法測量脊柱后凸的角度，行CT和MRI檢查，以了解是否合并有椎管和脊髓畸形。

2 手術方法 全醉下，將患者收縮壓控制在100mmHg左右，俯臥位，后正中入路，術中進行神經誘發電位監測。首先確定頂椎，顯露頂椎上、下位兩個椎體以及附件，然后在頂椎上、下位分別2個椎體置入椎弓根螺釘，C型臂透視確定在椎體內，然后切除頂椎棘突、椎板以及小關節突等附件；從橫突根部切斷橫突，仔細分離從椎體表面向前骨膜下剝離周圍組織；然后切除椎弓根,截除椎體；先在一側安裝短節段椎弓根釘棒系統臨時固定，在另一側行“V”型脊柱截骨；或者切除椎間盤后行楔形截骨，截骨范圍包括后凸頂椎與上或下位椎之間的椎間盤、上位頂椎的后下部和下位椎體的后上部；然后行對側截骨完成環脊髓減壓，連接釘棒適當加壓；如果截骨間隙有空隙，可行自體骨植骨；安裝橫連桿，C型臂透視確定截骨減壓固定滿意，神經肌電圖檢測未見脊髓神經根損傷，結束手術。

3 術后處理 術中用甲強龍1500mg，10min內滴完；術后引流量小于50ml拔除引流管，拆線后堅持腰背肌功能鍛煉；術后4～6周以臥床休息為主，術后4～6周后可在支具保護下坐起或下床；定期攝X線片復查，定期骨質疏松治療并復查。

結 果

36例均隨訪8個月至3年，平均2.5年。手術時間平均190 min(125～230 min)，失血量平均700 ml(450～l700 ml)，48 h引流量平均120 ml(100～260 ml)。療效優 23例(63.8%)，良 10例(27.8 %)，可 3例(8 .4%)，優良率 91.6% 。 全部患者脊柱后凸畸形Cobb’s角術前平均為46°，術后平均為5.3°，平均矯正率為 87.6%。Frankel分級顯示：C級5例均恢復至D級，D級中有9例恢復至E級，另4例無變化，其余病例仍保持在術前的E級。術后定期復查X線片釘棒內固定系統牢靠，無內固定斷裂、松動、矯正度數丟失等并發癥；原截骨平面均已發生骨性融合。

討 論

目前國內外學者認為創傷、先天性因素、感染、腫瘤及醫源性因素等都可以導致脊柱后凸畸形，而最常見的原因為先天性畸形，其次是創傷引起的脊柱骨折，后期未得到及時治療導致繼發性后凸畸形[3]。Maskymowych等[4]認為當后凸畸形>40°時，畸形持續加重并導致背部疼痛就可手術矯正。Kim等[5]認為對于明顯進展性后凸畸形或伴有神經損害，疼痛嚴重無法進行日常生活的，局部后凸畸形>30°，均應行手術矯正。

脊柱后凸畸形的外科治療可分別采用前路、后路、前后路聯合等手術方式。前后路聯合手術是最佳選擇，徹底減壓，松解受壓的脊髓以及神經根，可以短縮矯形，增加截骨面之間的融合率，但手術創傷大，出血量大，手術時間久，容易損傷脊髓以及神經根等諸多并發癥，目前臨床上開展不多[6]。而單一前路手術矯形，椎體前緣張開，有損傷大血管和內臟可能，同時由于是脊柱牽張性截骨矯形術，容易出現脊髓損傷的并發癥；后路的脊柱楔形截骨矯形術進行解除脊髓神經根壓迫，松解粘連，同時進行后凸畸形截骨矯正，而且釘棒內固定有利于脊柱的穩定促進截骨面的有效愈合，最大限度減少損傷前方血管的危險[7]。而后路經椎弓根及經關節突椎間隙全脊椎截骨已成為目前矯正后凸畸形較為常用的術式。經椎弓根截骨是經椎弓根掏空椎體內松質骨，使椎體僅剩皮質呈蛋殼狀，后部加壓矯正的手術法。其優點是不牽位脊髓，脊柱周圍的血管不易損傷，直視下確保脊髓周圍沒有壓迫；缺點是術者技術要求很高，但是畸形矯正的度數有限；如果減壓不徹底，加壓時容易造成脊髓損傷。采用經椎間盤椎弓根截骨技術結合了兩種經后路常用截骨技術的優點，先切除關節突．暴露并切昧椎間盤，再經椎弓根進入椎體截骨，截骨范圍較大，單平面最大矯正度數為76°，矯正牢平均為86%，并在保證畸形矯正的情況下，保留病椎下方椎間盤，最大限度保留了椎體高度。

后路截骨是對包繞神經組織的骨質進行截骨，其最為嚴重的并發癥為脊髓或者神經根損傷[8]。經椎間盤椎弓根截骨，首先切除棘突椎板及關節突關節，暴露硬膜囊及神經根，視野暴露清晰，可在直視下截骨；其次，先經關節突進入椎間盤并將其刮除，再經椎弓根進人椎體，椎弓根內壁完整，不會傷及到神經根；最后，椎體后緣后突入椎管的骨塊等切除徹底減壓。手術注意事項：充分松解周圍粘連組織，椎管減壓，避免脊髓過度扭曲，短縮；截骨前采取釘棒短節段臨時固定，以免錯位引起脊髓或神經根損傷；將椎體后壁徹底清除，防止截骨面加壓閉合時，后壁骨折導致骨折塊后突入椎管壓迫脊髓；依靠術者手感以及經驗使截骨面完全對合，不能完全依靠加壓完成，防止螺釘脫出后壁骨折；一般需要截骨上下各2個節段的融合固定，如采用短節段固定(4枚螺釘)，術后臥床時間就應適當延長，常規臥床8周。后路截骨操作，術中出血也是需要重視的問題之一，術中控制性降壓；對硬膜外靜脈叢可采用雙極電凝或壓迫止血。本術式先處理椎間盤，再經椎弓根椎體內截骨，較椎體內截骨后經椎體處理椎間盤手術時間明顯縮短，出血量較少。

總之，我們認為超過20°的陳舊性胸腰段創傷性后凸畸形應行矯正。單純胸腰椎脊柱后凸畸形小于45°的可采用經椎弓根椎體截骨，后凸畸形小于45°合并繼發椎管狹窄的患者可采用經關節突椎體間隙截骨；手術盡可能采用后方或前方松解、矯形、固定、融合,可取得較好療效。

[1] 宋元進，蔡錦芳,孫海燕，等.經椎弓根楔形截骨矯正創傷后胸腰段后凸畸形[J]．中華創傷骨科雜志，2008，10(9)：895-896．

[2] 張國華.開合式楔形截骨術治療強直性脊柱炎后突畸形[J].中華外科雜志，2010,48(22)：1683-1686.

[3] Diab MG, Franzone JM, Vitale MG. The role of posterior spinal osteotomies in pediatric spinal deformity surgery Indications and operative technique[J]. J Pediatr Orthop,2011,31:88-98.

[4] Maskymowych WP.Update in spondylarthropathy[J].A Rthritis Rheum,2004,51(1):143-146.

[5] Kim KT, Suk KS, Cho YJ,etal. Clinical outcome results of pedicle subtraction osteotomy in ankylosing spondylitis with kyphotic deformity[J]. Spine,2002，27: 612-618.

[6] Wang Y, Zhang Y, Mao K,etal. Transpedicular bivertebrae wedge osteotomy and discectomy in lumbar spine for severe ankylosing spondylitis[J]. J Spinal Disord Tech,2010,23: 186-191.

[7] Chang KW,Cheng CW,Chen HC,etal.Closing-opening wedge osteotomy for the treatment of sagittal imbalance[J]. Spine,2008,33: 1470-1477.

[8] Lenke LG, O’ Leary PT, Bridwell KH,etal. Posterior vertebral column resection for severe pediatric deformity：Minimum two-year follow-up of thirty-five consecutive patients[J].Spine,2009,34: 2213-2221.

(收稿：2015-03-04)

肌肉骨骼畸形/外科學 截骨術/方法 脊柱后凸 骨折固定術，內

R682.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.032