非疫區布魯氏菌病35例臨床及流行病學分析

陜西省人民醫院 (西安 710068)

張 鴻 李 彧

非疫區布魯氏菌病35例臨床及流行病學分析

陜西省人民醫院 (西安 710068)

張 鴻 李 彧

目的：了解非疫區綜合性醫院布魯氏菌病的流行病學及臨床特征。方法：回顧性分析陜西省人民醫院收治的35例布魯氏菌病患者的流行病學及臨床資料。結果：22例(62.9%)患者有羊接觸史；發熱及骨關節疼痛是突出癥狀；35例患者降鈣素原水平均不高；布魯氏菌血清試管凝集試驗陽性率為93.8%、血培養陽性率為56.0%；誤診率34.3%；6例(17.1%)患者治療方案不規范。結論：羊等牲畜接觸史可提示布魯氏菌病的診斷;臨床表現多樣化、誤診率較高;血清降鈣素原水平不高，試管凝集試驗陽性率高于血培養陽性率；治療仍存在不規范之處，應早期、足療程、聯合用藥治療。

布魯氏菌病臨床表現復雜多樣且無特征性，常導致誤診、誤治，在非疫區的西安市綜合性醫院就診的布魯氏菌病患者多在當地醫院不能確診輾轉而來，現總結我院近年來收治的布魯氏菌病患者35例的流行病學及臨床特征，希望能提高廣大醫師對布魯氏菌病的診治水平。

對象與方法

1 研究對象 收集陜西省人民醫院2009～2014年6月布魯氏菌病患者共35例，其中門診病例5例，住院患者30例，按照中華人民共和國衛生行業標準WS 269-2007《布魯氏菌病診斷標準》明確診斷。

2 方 法 分析布魯氏菌病患者的人口學特征、流行病學特點、臨床表現、實驗室檢查等數據。統計學分析采用SPSS16.0軟件。

結 果

1 布魯氏菌病患者人口學特征 男性30例(85.7%)，女性5例(14.3%),發病年齡21～74歲，平均51.3±12.7歲。41歲～60歲發病人數最多，為23例(65.7%)。除1例發病20年才確診外，其余患者發病到確診時間為4～210d，平均49.6±46.0d。病例數逐年增多：20年前僅1例，2009年及2010年0例，2011年2例，2012年7例，2013年17例，2014年僅上半年即8例。

2 發病季節 除10月無發病外，其它月份均有發病，4～7月病例較多，為20例(57.1%)。

3 職業分布 農民27例(77.1%)、自由職業者2例、學生1例、無職業者4例、干部1例，其中1例自由職業者及1例學生均因回農村老家幫助家人喂養羊而感染。

4 接觸史 35例患者中喂養羊者22例(62.9%)、養豬1例、養犬2例、養畜類1例。

5 病患來源 35例患者中31例系陜西當地人，1例為新疆來西安上學的學生，另外3例分別來自山東、山西和河南。

6 癥 狀 35例患者中，發熱33例(94.3%)，其中高熱23例(69.7%)、中等度熱7例(21.2%)。熱型無規律者16例(48.5%)，僅2例(6.1%)表現為典型波狀熱。骨關節痛22例(62.9%)、乏力13例(37.1%)、納差12例(34.3%)、多汗10例(28.6%)、消瘦7例(20%，體重減少4～10kg不等)、胸痛3例(8.6%)、腹痛4例(11.4%)、雙手震顫1例、明顯焦慮及中度抑郁1例、睪丸腫痛1例、并發感染性心內膜炎、主動脈瓣關閉不全伴贅生物形成1例、嘔血便血1例、腸梗阻1例。

7 體 征 35例中淋巴結腫大14例(40%)、脾大13例(37.1%)、肝大5例(14.2%)。淋巴結增大均為輕度，直徑不超過2cm×2cm，脾臟腫大亦為輕度。經核磁共振或X線片證實有器質性骨關節損害者9例(25.7%)，出現骨關節疼痛、但無損害客觀證據者13例(37.1%)。有骨關節損害證據的9例患者均因疼痛臥床，另外2例雖無骨關節損害的客觀證據，但亦不能行走、需臥床。7例(20%)患者出現肌肉及椎旁軟組織損害，核磁影像學檢查無特征性，報告為感染、結核、椎旁膿腫及腫瘤。

8 實驗室檢查 32例行布魯氏菌試管凝集試驗，陽性率93.8%。25例患者行血培養，陽性率56%。白細胞總數正常者19例(54.3%)、降低者13例(37.1%)，淋巴細胞比例升高者18例(51.4%)、介于41%～70%之間，單核細胞比例升高者26例(74.3%)、介于8.1%～18.1%之間。血紅蛋白降低者28例(87.5%)、介于78～130g/L之間。出現三系細胞降低者5例(14.3%)，其中4例行骨髓穿刺，2例表現為感染中毒骨髓象，合并缺鐵貧1例、巨幼貧1例，其余2例骨髓象正常。34例行肝功檢測，輕度肝酶升高者9例(26.5%)、中度肝酶升高者3例(8.8%)，無膽紅素升高患者，白蛋白降低24例(72.7%)、介于26.1～34.6g/L之間。30例行CRP( C-反應蛋白，C-Reactive protein)檢查，升高者13例(43.3%)。7例行降鈣素原檢測，均為陰性。29例行血沉檢測，增快者18例(62.1%)、介于18～92mm/h之間。

9 首診診斷及入院科室 首次就診確診者3例(8.6%)，診斷為發熱待查者20例(57.1%)。30例住院患者，入住科室以呼吸科最多，14例(46.7%)。

10 發病類型 無亞臨床感染，除1例發病20年才確診外，其余患者發病到確診時間為49.6±46.0d。急性期確診者30例(85.7%)，亞急性期確診者4例(11.4%)，慢性期確診者1例(2.9%)。

11 治療及轉歸 規范二聯或三聯抗菌藥物治療者27例(77.1%)，四聯治療者2例(5.7%)，單一抗生素不規范治療者6例(17.1%)。35例患者分別應用利福平聯合多西環素、利福平聯合多西環素及頭孢曲松鈉、復方磺胺甲基異噁唑聯合多西環素及左氧氟沙星、復方磺胺甲基異噁唑聯合利福平及左氧氟沙星等多種治療方案。其中采用利福平600mg ,1次/d,聯合多西環素200mg,1次/d,方案最多，有7例(20%)，療程6～8周。停藥1周后再鞏固1～2個療程。該方案平均治療3d后患者發熱等癥狀明顯緩解。24例停藥后隨訪期達3月者，3例單藥治療者療效不佳或于停藥3個月內復發，其余聯合治療者均無復發。尚有11例正在治療或隨訪中。個別患者病情嚴重需要手術治療。1例先天性心臟病患者并發感染性心內膜炎、主動脈瓣關閉不全伴贅生物形成，使用四聯抗生素基礎上行主動脈置換及贅生物清除術。另1例因胸椎病灶嚴重，行胸椎病灶清理及椎弓根螺釘內固定術。

討 論

布魯氏菌病是一種自然疫源性疾病，主要流行于牧區，其它各省也有散發病例，近年全國及陜西省布魯氏菌病發病率上升[1]，受疫情回升影響，近3年我院收治布魯氏菌病患者病例數明顯增多。

本文數據分析，發現患者有以下流行病學特點：男性發病率明顯高于女性；發病年齡以中年患者為主；全年均可發病，春季是發病人數較多季節；農民仍是非牧區主要感染職業人群；養羊是罹患布魯氏菌病的主要高危因素；在非疫區，主要為非牧區人員患病。

過去典型的波狀熱及多汗現在已少見，體溫正常不能排除布魯氏菌病。一項關于1028例布魯氏菌病患者的分析顯示，急性期76.9%的布魯氏菌病患者發熱[2]。本文62.9%的患者骨關節痛，其是布魯氏菌病突出的、特征性的表現。布魯氏菌病的體征缺乏特異性，以淋巴結腫大者較常見，其次為輕度脾大、肝大。

布魯氏菌病為革蘭氏陰性桿菌感染，血常規白細胞不高，淋巴細胞比例及單核細胞比例升高常見。雖可導致肝臟腫大及肝酶輕中度升高，但出現膽紅素升高者很少。降鈣素原陽性率很低，不能作為排除布魯氏菌病的實驗室指標；CRP及血沉可非特異性升高。試管凝集試驗陽性率高且需時短，推薦作為首選實驗室檢查。血培養陽性率較低，但對于試管凝集試驗陰性者是不可缺少的診斷條件。

布魯氏菌病臨床表現復雜[3]、誤診率高[4-5]，本文35例患者首次就診確診者僅3例(8.6%)，為早診斷、減少誤診、誤治，規范診治，臨床醫生需注意以下幾點：①詳細詢問流行病史，尤其是羊等動物接觸史。②突出的骨關節疼痛是相對特異的癥狀。③詳細的體格檢查，淋巴結腫大、脾大、關節及椎體壓痛等重要體征。④疑似患者盡早行布魯氏菌試管凝集試驗及血培養。⑤聯合、足量、早期，至少二聯有效藥物治療，個別病情嚴重者需聯合手術治療。

[1] 王大力，李鐵鋒，王季秋，等．2009年全國布魯氏菌病監測結果分析[J]．中國地方病防治雜志，2010，25(6)：419-421．

[2] Buzgan T，Karahocagil MK，Irmak H，etal．Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis：a retrospective evaluation and review of the literature[J]. Int J Infect Dis，2010，14：e469-e478．

[3] 孫麗媛，張志剛，叢 珊，等．270例布病患者人群分布及臨床癥候群分析[J]．現代預防醫學，2010，37(15)：2998-2999．

[4] 于建武，趙勇華，康 鵬，等．布氏菌病86例臨床分析[J]．中華傳染病雜志，2007，25(4)：223-225．

[5] 董培玲，王冬梅，張 斌，等．布氏桿菌病9例分析[J]．中國誤診學雜志，2010，10(4)：973-974．

(收稿：2014-07-29)

布魯桿菌病/流行病學 布魯桿菌病/診斷 布魯桿菌病/治療

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.029