機械通氣聯合丙種球蛋白及免疫抑制劑搶救重癥肌無力危象14例

西安高新醫院神經內科(西安 710075)

武 濤 何 曉△ 賈 頤 劉建軍

△西電集團醫院

機械通氣聯合丙種球蛋白及免疫抑制劑搶救重癥肌無力危象14例

西安高新醫院神經內科(西安 710075)

武 濤 何 曉△賈 頤 劉建軍

目的：探討重癥肌無力危象的有效治療方法。方法：機械通氣聯合應用靜脈注射丙種球蛋白、免疫抑制劑治療14例(17例次)重癥肌無力危象患者，臨床相對評分觀察治療效果。結果：17例次重癥肌無力危象患者痊愈4例次，基本痊愈9例次，顯效3例次，好轉1例次。結論：機械通氣聯合應用靜脈注射丙種球蛋白、免疫抑制劑是治療重癥肌無力危象的有效措施。

重癥肌無力(Myasthenia gravis, MG)是一種主要累及神經-肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體(Acetylcholine receptors, AChR)，由AChR抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與的獲得性自身免疫性疾病。MG危象是MG病情加重或治療不當，引起呼吸肌無力所致嚴重的呼吸困難狀態，約占MG患者20%[1]，是MG患者死亡的主要原因。為探討MG危象的有效治療方法，現將我院應用機械通氣聯合丙種球蛋白、免疫抑制劑等治療MG危象14例報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2004年1月至2014年11月收治的MG危象14例，男4例，女10例，年齡9～53歲，平均(40.36±14.74)歲，病程3月至15年，平均(6.46±7.15)年。發生危象前根據Osserman分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型5例。既往MG危象史6例。伴胸腺瘤9例，胸腺增生1例。根據臨床表現、新斯的明試驗及重復神經電刺激等確診MG，并存在呼吸功能障礙，動脈血氧分壓<60 mmHg，二氧化碳分壓>50 mmHg，符合MG危象確診標準。

2 治療方法 確診MG危象后，無創正壓機械通氣治療2例次，余患者氣管插管(14例次)或氣管切開(1例次)機械通氣治療。①激素短程沖擊治療：甲潑尼龍1g/d靜滴，每3d劑量減半，減至15mg/d時改口服甲潑尼龍(或等效劑量潑尼松片)，每3d劑量減半至停用。②大劑量靜脈免疫球蛋白：靜注丙種球蛋白0．4g/(kg·d)，連用5 d。③其他免疫抑制劑：環孢素4mg/(kg·d)、硫唑嘌呤2mg/(kg·d)或他克莫司2mg/d等，從1/4目標劑量開始，每3d增加1/4目標劑量直至達標。已有創機械通氣治療者將溴吡斯的明劑量減半或停用。同時加強營養支持、合適抗生素治療肺部感染及補液等對癥支持治療。

3 療效判定與副作用監測 用臨床絕對和相對評分法判定治療效果：相對評分>95%為痊愈，80%～95%為基本痊愈，50%～79%為顯效，25%～49%為好轉，<25%為無效。觀察血壓、血糖、血常規、尿常規、肝功、腎功、電解質及心電圖等變化情況。

結 果

1 危象誘發因素 肺部感染占41.2%(7/17)，甲潑尼龍沖擊治療占35.3%(6/17)，胸腺手術17.6%(3/17)，誘因不清5.9%(1/17)。

2 機械通氣與拔管時間 無創機械通氣治療2例次中1例次2d后成功脫機，1例次因病情進展改行氣管插管、機械通氣治療。有創機械通氣治療16例次中氣管切開2例次(含1例院外持續機械通氣治療5月者)，15例次成功拔管，1例次氣管切開后帶套管出院。17例次機械通氣時間2～26d，平均(8.12±5.67)d；其中10例次在2～7d，5例次在8～11d，2例次在16～26d。成功拔管的15例次拔管時間5～24d，平均(9.67±4.47)d，其中6例次在5～7d，8例次在8～12d，1例次為24d。

3 治療結果 全部17例次中痊愈4例次(23.5%)，基本痊愈9例次(52.9%)，顯效3例次(17.6%)，好轉1例次(6.0%)，無效0例次。

4 副作用 白細胞升高者占88.2%(15/17)，空腹血糖升高者占84.6%(11/13)，低血鉀者占58.8%(10/17)，丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶升高者占52.9%(9/17)，尿素氮升高者占52.9%(9/17)，血壓升高者占41.2%(7/17)，尿蛋白陽性23.5%(4/17)，白細胞降低者占11.8%(2/17)。心電圖異常者占52.9%(9/17)，多為竇性心動過速，或室性期前收縮、T波異常等。

討 論

MG危象是MG患者最危急的狀態，病死率低于5%[2]。肺部感染與胸腺瘤手術是最常見誘因[3]，而本組資料顯示大劑量激素沖擊治療亦是誘發危象的重要因素。準確識別MG危象，一旦發生危象立即保持呼吸道通暢，及時給予合理的機械通氣治療是搶救MG危象的關鍵。早期給予無創正壓通氣，有部分患者可避免氣管插管。合理的機械通氣治療，可改善通氣功能障礙，糾正缺氧狀態，為其他藥物發揮治療效果爭取時間。

糖皮質激素是治療MG的一線藥物，可能通過抑制B細胞產生AChR抗體；使突觸前膜易釋放乙酰膽堿，提高神經-肌肉接頭處傳遞興奮性；使終板再生，增加突觸后膜AChR數目等機制[4]發揮作用。小劑量激素遞增療法只能推遲MG患者早期病情加重。大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法與沖擊治療后激素長期維持治療二者療效接近，但前者避免了長期使用激素帶來的副作用。激素短程沖擊療法起效快，短期內可達到滿意療效，但遠期療效差[4]。因此，在搶救MG危象的同時，需加用硫唑嘌呤、環孢素等非激素類免疫抑制劑長期免疫抑制治療，兼顧遠期療效。

丙種球蛋白可能通過減少AChR抗體產生，通過與AChR的結合而妨礙AChR再與AChR抗體結合,減輕細胞毒性T細胞對AChR的毒性作用等機制[4]發揮作用；多在用后5～10d起效，作用僅能維持2月左右。療效與血漿置換相當[5]，但副作用相對更小。約半數以上的MG危象合并感染，限制了血漿置換的使用。而丙種球蛋白尚含有廣譜抗病毒、細菌等病原體的IgG抗體，輸注后能迅速提高血液IgG水平，增強機體的抗感染能力。

本組87.5%(14/16)的患者在12d內成功拔管，僅11.8%(2/17)的患者被氣管切開，明顯低于文獻[5-6]報告64.6%～100%的氣管切開率。表明激素沖擊聯用丙種球蛋白可明顯縮短機械通氣時間[5]，避免部分患者被氣管切開。副作用主要為白細胞與空腹血糖升高、低血鉀，尿素氮、血清氨基轉移酶一過性輕度升高等，未見嚴重不良反應。

總之，在機械通氣的基礎上，聯合靜脈注射丙種球蛋白、免疫抑制劑搶救MG危象的方法，將不同作用機制、起效時間不同的藥物聯合應用，縮短了機械通氣的時間，避免多數患者被氣管切開，提高了MG危象搶救的成功率，兼顧遠期治療效果，是治療MG危象的有效措施。

[1] Juel VC. Myasthenia gravis: management of myasthenic crisis and perioperative care[J]. Semin Neurol,2004,24:75-81.

[2] Godoy DA, Mello LJ，Masotti L,etal. The myasthenic patient in crisis: an update of the management in Neurointensive Care Unit[J]. Arq Neuropsiquiatr， 2013,71(9):627-639.

[3] 呂 潔,劉春紅,孔繁元.重癥肌無力120例臨床探討[J].陜西醫學雜志,2007,36(8):1022-1023.

[4] 匡培根.神經系統疾病藥物治療學：2版[M].北京:人民衛生出版社,2008:163-179.

[5] 張 忱,李蜀渝,肖 波,等.重癥肌無力危象74例臨床分析[J].內科急危重癥雜志,2010, 16(2):94-99.

[6] 章成國,張國華,曾桄倫,等.重癥肌無力危象搶救體會(附38例報告)[J].中國神經精神疾病雜志,2010, 36(12):754-756.

(收稿：2015-01-27)

重癥肌無力/治療 丙種球蛋白/治療應用 免疫療法,主動/方法 間歇正壓通氣 硫唑嘌呤/治療應用

R746.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.026