胰腺中段切除治療胰腺頸體部腫物11例

陜西省榆林市第二醫院肝膽外科(榆林719000)

李 勝 李 濤

胰腺中段切除治療胰腺頸體部腫物11例

陜西省榆林市第二醫院肝膽外科(榆林719000)

李 勝 李 濤

目的：探討胰腺中段切除在治療胰腺頸部腫物的可行性。方法：對11例胰腺頸部腫物患者進行胰腺中斷切除治療，觀察間斷性胰腺切除手術并發癥及預后情況。結果：11例均順利完成手術，手術時間平均182min(168～320 min)，術中出血量平均165ml(100～450 ml)，住院時間平均12.5d(9～27d)；術后病理檢查證實胰腺實性假乳頭狀瘤3例、胰胰囊腺瘤4例、胰腺囊腫2例、無功能胰島細胞瘤1例、胰島細胞癌1例，腫瘤直徑在平均2.1cm(1.5～3.5cm)。術后無圍術期無死亡，出現A 級胰瘺3例，引流7～14d后痊愈出現B級胰瘺，1個月后復查胰腺上緣形成大小約5.0cm的液性包塊，長期隨訪無癥狀。9例均獲得隨訪，平均隨訪14個月(2～26個月)，無腫瘤復發，1例出現血糖升高，需胰島素輔助治療，其余均無明顯并發癥。結論：胰腺中段切除術治療胰腺頸部腫物安全可行，可較好地保存術后胰腺功能，減少術后糖尿病等相關并發癥，可提高患者的生活質量，對胰腺頸部良性腫瘤及低度惡性腫瘤可作理想術式供選擇。

胰腺頸部腫瘤按其傳統術式需行胰十二指腸及胰體尾部切除，無疑手術創傷較大，同時切除了大量的正常胰腺組織，影響術后胰腺內、外分泌功能，從而影響患者術后生活質量。而隨著精準外科理念的提出及各學科的不斷滲入，胰腺區段性切除術逐漸進入人們的視角。現將我院2007年6月至2014年10月行胰腺中斷切除治療胰腺頸部腫物11例資料報告如下。

資料與方法

1 一般資料 11例胰腺頸部腫物患者中，男4例，女7例，年齡23～72歲，平均 51.2 歲。因上腹部飽脹不適行腹部超聲檢查診斷4例，因低血糖反復發作急診行超聲檢查診斷1例，體檢時發現6例。術前行胰腺增強CT及上腹部核磁檢查提示胰腺頸部占位性病變3例，胰腺體部近端占位性病變8例。

2 手術方法 氣管插管全麻后，患者取仰臥位，取上腹正中切口，打開胃結腸韌帶暴露胰腺，探查腫物與周圍重要血管無粘連后，于胰腺上下緣切開后腹膜，游離胰腺頸部，注意保護腸系膜上靜脈、脾靜脈、脾動脈等，距腫塊兩側約1 cm 處切斷胰腺，標本送術中冰凍檢查。遠側胰腺殘端胰管內置入合適口徑的引流管做支撐，與空腸行Roux-en-Y吻合，11例均采用胰腺-空腸端側套入式吻合。距胰腸吻合口5cm處將空腸漿膜全層切開長約1cm，與切開周圍1cm處將空腸漿膜縫合覆蓋在近端胰腺斷端6例，其余5例斷面用4-0血管線連續縫合關閉斷面，胰管單獨結扎。胰腺上下緣各留引流管一枚。

結 果

1 手術情況 11例均順利完成手術，手術時間平均182min(168～320 min)；術中出血量平均為165ml(100～450 ml)，住院時間平均為12.5d(9～27d)；術后病理：胰腺實性假乳頭狀瘤 3 例，胰胰囊腺瘤5例，胰腺囊腫1例，無功能胰島細胞瘤1例，胰島細胞癌1例，腫瘤直徑在平均2.1cm(1.5～3.5cm)。

2 術后并發癥 術后出現A級胰瘺3例，引流7～14d后痊愈，B級胰瘺，1個月后復查胰腺上緣形成大小約5.0cm的液性包塊，長期隨訪無癥狀。

3 隨 訪 本組11例均獲得平均隨訪14個月(2～26個月)，無腫瘤復發，1例術后出現血糖升高，需胰島素輔助治療，半年后胰島素量有所減少，但仍需胰島素治療，其余均無明顯并發癥。

討 論

胰腺頸部及近端體部腫物，因其特殊的解剖結構，按照傳統的手術方式，多選擇胰十二指腸切除或胰體尾切除。無疑手術創傷較大，且術后并發癥較多，除手術相關的胰瘺、感染等并發癥外，因切除較多胰腺組織，術后并發胰腺內外分泌功能障礙也較為常見，如并發糖尿病、消化不良等[1-2]。尤其是胰十二指腸切除術改變了胃十二指腸、膽道的結構，在增加手術風險的同時勢必會造成術后消化不良等并發癥。而文獻報道傳統的胰十二指腸切除術和胰體尾切除術患者術后糖尿病發生風險分別較正常人群增加22%～50%和25%～90%[3-4]。傳統的手術方式對于胰腺頸部及近體部良性腫物或低度惡性腫物，雖病人通過手術獲得治愈，但術后并發癥等嚴重影響患者術后生活質量。

而隨著精準外科理念的進入，對病情的精確分析和判斷，高效度地規劃與實施手術，以最小的創傷、最大限度臟器保護獲得最佳治療效果[5]。所以在保證腫物完整切除的情況下，對于該類病人采用胰腺區段切除即可使患者治愈，又可使患者獲得較好的生活質量[6-7]。另外胰腺中斷切除保留了胃竇、十二指腸等作為消化、運動、分泌的起點，維持了胃十二指腸間的神經內分泌調節，避免術后代謝紊亂和消化不良等問題[8]。文獻報道胰腺中段切除術后發生糖尿病的概率約為3%[4]。本組中僅有1例患者術后發生糖尿病，需胰島素治療，發生率為9.1%(1/11)，可能與樣本量不足有關。11例術后均未出現消化不良癥狀。

胰腺中段切除術式至今已有50年歷史，起初該術式僅用于治療胰腺的良性腫瘤，此后其適應證逐漸擴大到治療胰腺頸部和體部的良性或低度惡性腫瘤[9]。目前國內有學者普遍認為胰腺中段切除其適應證主要為:①胰腺頸部或體部近端腫瘤(包括內分泌腫瘤、漿液性或黏液性腺瘤、非侵襲性胰腺導管內乳頭狀腫瘤、假乳頭實體瘤等)，遠端胰腺至少有5cm 的長度；②外傷致胰腺頸部損傷；③病變直徑小于5cm；④遠端胰腺組織纖維化程度較輕[9-12]。禁忌證包括:①殘留的遠端胰腺 <5cm；②胰體尾萎縮；③導管腺癌、鄰近臟器惡性腫瘤侵犯胰腺、胰腺轉移瘤等[9-10]。

但是腺中段切除術后主要的并發癥是胰瘺，其發生率高于傳統術式，發生率達0%～60%，平均為27%[1、13-14]。本組11例病人中胰瘺發生率為36.4%，略高于文獻報道，其中A 級胰瘺3例，通過引流后治愈出院，B級胰瘺1例，引流沖洗抗感染等治療后，2個月復查胰腺上緣形成大小約5.0cm的液性包塊，隨訪13個月無癥狀。目前多數學者認為胰腺中段切除術后胰瘺發生于以下方面因素有關[1、9、14-15]：①胰腺中段切除后殘留2個斷面，其中胰頭端斷面與胰體尾切除術后胰腺斷面相似，遠端斷面與胰十二指腸切除術后胰腸吻合口相似，勢必增加胰瘺風險；②該術式保留了更多的胰腺實質，胰腺外分泌功能受損相對較小，術后胰液分泌相對較多；③由于Oddi括約肌功能的存在，且術后早期Oddi括約肌功能尚未恢復，導致胰管內壓力可能相對較高；④胰腺組織質地多較軟，縫合時易被縫線切割；⑤胰瘺發生可能與胰腺殘端關閉技術及胰腸吻合技術有關。也有文獻報道[15]年齡>40歲、肥胖、吸煙等也是胰腺中斷切除術后胰瘺發生的危險因素。但多為A級胰瘺，多經保守治療能痊愈，不影響患者遠期生活治療。其次手術相關并發癥有出血、脾動脈血栓等。但病例保留均較少，且死亡率很低，相關文獻報道為0%～3%[16]。胰腺中斷切除后出現脾動脈血栓，這可能與術中損失脾動脈有關[11]，故術中仔細解剖脾動脈及脾靜脈，可避免該類并發癥發生。

關于胰腺斷端的處理，我們均采用胰頭端血管線縫扎，主胰管單獨結扎，遠端斷端行胰腺空腸端側Roux-Y吻合。其中6例行胰頭端斷面與空腸再次行端側吻合，即所謂的“雙吻合”。術后胰瘺4例中，前一種術式即有3例發生胰瘺，其中B級胰瘺1例，而“雙吻合”僅有1例發生A級胰瘺。但“雙吻合”是否會減少胰瘺的發生呢，目前報道較少，而本文病例數較少也無法證實。但筆者體會“雙吻合”對胰頭端斷面有效的覆蓋，且對合空腸壁打開長約1cm的缺口，其目的是引流斷面胰液的滲漏，在一定程度上可降低胰瘺的發生。但是胰頭側斷端往往緊靠門靜脈，縫合時容易損傷門靜脈導致出血，所以該術式需根據術中及術者對胰腸吻合熟練程度合理選擇。另外目前部分學者所推崇的切割縫合器來閉合胰頭，有報道其能降低胰瘺發生率，也有報道其胰瘺發生率高于手工縫合[17-19]。筆者所在醫院均采用4-0血管縫線連續縫合，主胰管單獨結扎。其優點血管縫線對胰腺組織損傷小，且張力分布均勻。

總之，胰腺中段切除在胰腺頸體部良性及低度惡性腫瘤中安全可行。該術式即保留大量正常胰腺組織，且保留了胃十二指腸的完整結果。有效的降低了術后糖尿病、消化不良等并發癥。但術式相對復雜難度較大，術后胰瘺并發癥相對增加，故需根據術者對胰腸吻合熟練程度合理選擇，另外需合理掌握手術適應證。

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(收稿：2015-03-10)

胰腺疾病/外科學 胰腺切除術

R657.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.018