早期康復治療對基底節區腦出血術后患者肢體功能恢復的療效

苑玉存 王芳 閆麗紅 苗軍 王潤輝 雷學

高血壓腦出血是一種常見腦血管病，而基底節區則是高血壓腦出血的常見部位，該部位出血多損及內囊，往往可導致患者肢體活動障礙，從而影響患者的生存質量［1］。通過手術治療可及時清除血腫，解除壓迫，降低顱內壓，挽救患者的生命，但單純手術治療對高血壓腦出血所導致的神經功能障礙恢復不理想，并且恢復期較長，導致患者的生存質量受到嚴重影響。早期康復治療可降低腦卒中患者的致殘率，并提高其生活質量，已被國內外的研究所證實［2，3］。我科自2011年7月至2014年7月對基底節區腦出血鉆孔引流術后偏癱患者實施早期康復治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇華北石油管理局總醫院自2011年7月至2014年7月所收治的基底節區腦出血患者98例，所有患者均為首次發病，出血量30～50 ml，既往無明顯心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙，入院后急診在局麻下行鉆孔血腫引流術，發病距手術時間均在6 h內。將所有患者隨機分為2組，康復組49例，男29例，女20例;年齡46～72歲，平均62歲;左側偏癱22例，右側偏癱27例。對照組49例，男27例，女22例;年齡48～71歲，平均61歲;左側偏癱23例，右側偏癱26例。對比2組患者的配對因素(年齡、性別比、病期、意識、四肢肌力、肢體偏癱側及并發癥)，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均接受腦出血術后常規治療及護理，但康復組患者在生命體征穩定后 (術后第4～7天)即開始進行康復治療。康復治療根據患者的病情分為三個階段，分別為急性期、穩定期和恢復期。

1.2.1 急性期:主要是保持良肢位，被動活動肢體各關節及坐位訓練。良肢位，是為防止出現對抗痙攣姿勢、保護肩關節，以及早期誘發分離運動而設計的治療體位。患側上肢要求處于伸展位，把上肢放在一個軟枕上，肩內旋 15°，外展 50°，屈 40°，伸展肘、腕關節及手指各關節。患側下肢為屈曲位，將髖、膝關節置于屈曲位，背屈踝關節90°、并置于中立位，避免髖內、外旋。將床頭抬高15°～30°，體位取仰臥、側臥或半側臥位，可交替進行，但以健側臥位為主，按時翻身，每2～3小時1次。為避免偏癱的上、下肢受壓，側臥時必須將偏癱側上、下肢放在身體上面。為防止舌后墜和嘔吐物誤吸，翻身時需注意頭部位置的協調。患側肢體用軟枕墊好，可以預防關節攣縮、足下垂及水腫。輕柔而有節律的按摩患側上、下肢，可使其放松。為緩解胸大肌痙攣性收縮，避免肩關節運動受到影響，可按摩胸大肌。

被動活動肢體各關節，活動順序從大關節到小關節，上肢做肩外旋、外展及前臂后旋運動，屈伸活動各指關節;下肢做髖關節內、外旋及膝關節屈伸、踝關節背屈運動，屈伸活動各足趾;每天活動3～4次，每次約10 min，每個關節每次活動5～10遍，活動時既要注意動作強度，避免粗暴，又要注意各方向活動到位。

坐位訓練，利用逐次坐位法，從15°～30°臥位開始，然后每2～3天增加10°，每次增加5～10 min。患者可進行坐位耐力訓練的條件是能達到90°、持續30 min。訓練前后要注意觀察患者臨床表現，特別是脈搏和血壓，一旦出現頭暈、出冷汗、面色蒼白等癥狀，須立即停止訓練，恢復平臥位，并給予對癥處理。

1.2.2 穩定期:指患者沒有再發生腦出血、病情逐漸穩定的時期。在此階段主要進行床上主動訓練。其中包括:①橋式運動(選擇性伸髖):患者采取平臥位，治療師協助患者屈曲雙膝關節，然后讓患者抬起臀部。②Bobarth握手:協助患者分開患側手五指，將拇指壓在健側手拇指上，對應交叉其余四指，患側手在健側手帶動下做上舉運動。③骨盆的屈伸分離運動:治療師用手扶著患者的腰椎部，以幫助其伸腰，使脊柱與骨盆垂直，同時維持患者肩部的穩定，患者做伸展腰椎和屈曲腰椎的動作。④伸膝分離運動:患者采取平臥位，為使患足充分背屈，治療師可用身體抵住患足，患者用靜態的伸肌收縮進行伸膝等長運動。⑤起坐訓練:患者利用健側下肢將患側下肢帶至床邊，然后采取健側臥位，以健側上肢逐漸支撐起軀干，最終呈直立位，坐于床邊。

1.2.3 恢復期:康復治療主要是幫助患者進行站立、床椅轉移及步行等訓練，同時進行日常生活活動能力訓練。在進行日常生活活動能力訓練過程中，要逐漸增強患者自身能力恢復的信心，減輕依賴心理。拼圖、繪畫等訓練形式可以提高患者的訓練興趣，減少臥床時間，同時也是上肢功能訓練的很好方式。在此階段的康復治療活動幅度較大，因此要注意患者安全，患者進行訓練時身旁應有護理人員，必要時給予幫助。

患者在康復訓練過程中，可能會有意外發生，如腦出血復發、血壓下降或升高、突發心臟病、急性消化道出血、深靜脈血栓形成繼發肺栓塞、摔倒致軟組織損傷或骨折等。因此，為避免意外發生，基底節區腦出血術后患者在進行康復訓練前要對其進行評估，嚴格掌握禁忌證。當患者病情出現下例變化，不應進行康復訓練:①收縮壓200 mm Hg以上;②舒張壓120 mm Hg以上;③安靜時脈搏120次/min以上;④嚴重心律不齊;⑤訓練前有心悸、胸悶、氣短等癥狀。

1.3 療效評定 評定指標包括肢體運動功能和ADL。所有98例患者在生命體征穩定后(術后第4～7天)進行第1次評定，治療1個月后進行第2次評定，均由同一醫生完成評定。

1.3.1 肢體運動功能評定:采用簡化Fugl-Meyer運動功能評價表進行評定［4］，除了反射，還包括肩、肘、腕、手指及髖、膝、踝的分離運動、協同運動等共50項，滿分100分，分值越低表明障礙越重。

1.3.2 ADL評定:采用改良Barthel指數綜合評定量表對ADL進行評定［4］，包括穿衣、進餐、可控制大便、可控制小便、床椅轉移、上下樓梯等10項，每項依據動作完成的程度分為0、5、10、15分，分值越低表明障礙越重。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者肢體運動功能評分比較 2組患者治療前肢體運動功能比較，差異無統計學意義(P＞0.05);2組患者治療1個月后肢體運動功能有提高，與治療前比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，且康復組患者的肢體運動功能均優于對照組，2組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者肢體運動功能評分比較n=49，分，±s

表1 2組患者肢體運動功能評分比較n=49，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對照組比較，#P ＜0.01

組別 治療前 治療后對照組15.4 ±2.2 36.4±7.0康復組 14.5 ±3.1* 40.1±7.6*#

2.2 2組患者ADL評分比較 2組患者治療前ADL評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05);2組患者治療1個月后 ADL評分均有提高，與治療前比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，且康復組患者ADL恢復均優于對照組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者ADL評分比較n=49，分，±s

表2 2組患者ADL評分比較n=49，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對照組比較，#P ＜0.01

組別 治療前 治療后對照組 1.8±2.9 33.4±9.2*康復組 1.6±2.9* 39.5±12.2*#

3 討論

基底節區包括眾多的神經核團及其周圍白質、內囊，該部位出血可使這些重要的神經結構受損，通常導致較嚴重的病灶對側肢體運動功能障礙。為挽救患者生命、減輕血腫對神經組織的壓迫、促進神經功能恢復，對血腫大于30 ml者現多主張盡早行手術治療［5］。但患者術后往往恢復不理想，偏癱發生率仍較高，說明肢體運動功能的恢復僅僅依靠手術還遠遠不夠，此外，由于腦出血對中樞運動神經元造成的不可逆損傷和某些運動神經元的不完全損傷，只通過單純的藥物治療也不可能恢復其功能。早期康復介入對腦出血后偏癱的治療具有非常重要的意義，合理科學的康復治療可以有效的改善患者的ADL，提高生活質量。以往研究也表明，只要生命體征穩定、神經系統癥狀不再惡化，腦卒中患者即可進行康復治療［6］。我們的研究表明，接受早期康復治療的患者其肢體運動功能和ADL恢復均明顯好于對照組。

在腦出血發病早期，肢體機能有自然恢復的趨勢，隨著腦內血腫的吸收和腦水腫的減輕，腦組織可以部分恢復其功能，本研究發現，對照組的肢體運動功能及ADL亦有明顯提高(P＜0.01)，說明發病早期患者的自然恢復能力是很強的，是肌體康復訓練的最佳時期。此外，早期接受正確的康復訓練可最大限度的抑制肢體痙攣、肌肉萎縮及聯帶運動模式，不僅可減少廢用或誤用綜合征，而且有利于正確運動模式建立，從而最大程度地恢復偏癱肢體的運動功能［7］。

腦的可塑性對于腦損傷后神經功能的恢復起重要作用［8］。神經生理學理論認為，受損傷的腦組織在結構和功能上具有可塑性和重新組織能力，甚至部分神經可以再生。早期康復訓練通過促進損傷區域組織的重構、調動殘余細胞發揮代償作用以及促進非損傷組織的再生，從而提高腦的可塑性，有利于盡早改善和恢復患者各種功能。有研究表明，康復訓練可促進某些細胞因子的表達，這些細胞因子對受損腦組織的神經功能恢復有促進作用［9］，這可能是早期康復治療促進腦出血術后偏癱患者肢體功能恢復的一種神經生物學機制。此外，動物實驗表明，早期康復治療有利于腦內血腫的吸收、減輕腦水腫，從而促進神經功能恢復［10］。

早期康復治療的介入應遵循因人而異、循序漸進的原則，有選擇性及針對性的進行康復治療，結合患者的實際情況，注重患者生活自理能力訓練，靈活應用訓練方法，使患者更容易接受，同時也增強了患者和家屬對康復治療的信心，充分調動其積極性。另外，在康復治療過程中要注意觀察患者的病情變化，及時予對癥處理，避免加重病情、發生意外。

1 Qureshi AI，Mendelow AD，Hanley DF.Intracerebral haemorrhage.Lancet，2009，373:1632.

2 Tyedin K，Cumming TB，Bernhardt J.Quality of life:an important outcome measure in atrial of veryearly mobilisation after stroke.Disabil Rehabil，2010，32:875.

3 Bai Y，Hu Y，Wu Y，et al.A prospective，randomized，single-blinded trial on the effect of early rehabilitation on daily activities and motor function of patients with hemorrhagic stroke.J Clin Neurosci，2012，19:1376.

4 王金龍主編.康復功能評定學.第1版.北京:人民衛生出版社，2008.368.

5 Zhang XQ，Zhang ZM，Yin XL，et al.Exploring the optimal operation time for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage:tracking the expression and progress of cell apoptosis of prehematomal brain tissues.Chin Med J(Engl)，2010，123:1246.

6 Bernhardt J，Indredavik B，Langhorne P.When should rehabilitation begin after stroke?Int J Stroke，2013，8:5.

7 Okawa Y，Nakamura S，Kudo M，et al.An evidence-based construction of the models of decline of functioning.Part 1:two major models of decline of functioning.Int J Rehabil Res，2009，32:189.

8 Yogarajah M，Focke NK，Bonelli SB，et al.The structural plasticity of white matter networks following anterior temporal lobe resection.Brain，2010，133:2348.

9 Jang SH.A review of motor recovery mechanisms in patients with stroke.Neurorehabilitation，2007，22:253.

10 Park JW，Bang MS，Kwon BS，et al.Early treadmill training promotes motor function after hemorrhagic stroke in rats.Neurosci Lett，2010，471:104.