預注射鹽酸戊乙奎醚在俯臥位患者全身麻醉中的應用

黃仕英 黃芳蓮 李明良 劉俊福 陳惠 鄧軍

目前，常見的手術體位有平臥位、側臥位、截石位、俯臥位以及頭高腳低位。某些手術由于手術部位以及手術操作需要等原因不得不需要俯臥位。俯臥位以及手術無菌鋪巾影響麻醉師觀察患者術中皮膚黏膜以及氣道管理。局部麻醉由于鎮痛不夠充分，術中往往需要鎮靜催眠藥以及阿片類鎮痛進行強化。強化又易引起患者呼吸抑制，這增加了俯臥位患者氣道管理難度，同時也增加了患者術中麻醉風險。我們出于俯臥位患者安全的角度以及便于氣道管理，更加傾向于選擇氣管插管全身麻醉。全身麻醉抑制患者交感系統，而副交感神經系統相對興奮引起患者氣道腺體和唾液腺分泌。氣道腺體分泌物以及唾液在患者俯臥位時都流向患者嘴唇，這使固定氣管導管的膠帶松馳，氣管導管易位滑向氣管衩嵴導致氣管插管過深，氣道阻力增加，肺不張甚至單側肺通氣，增加俯臥位患者麻醉風險。本文觀察預注射鹽酸戊乙奎醚對全身麻醉俯臥位的患者氣道和口腔腺體分泌的影響，評估鹽酸戊乙奎醚應用全身麻醉俯臥位患者的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者家屬了知情況，并簽署書面同意書。2013年1月至2014年5月，60例患者隨機分為對照組(C組)、阿托品組(A組)及鹽酸戊乙奎醚組(HP組)，每組20例。術前常規用藥以及禁飲禁食。

1.2 納入標準:(1)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;(2)擇期手術，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級;(3)手術體位為俯臥位;(4)20～60歲成人患者;(5)術前無呼吸系統急性感染或慢性呼吸系統疾病急性發作。

1.3 方法 3組患者開通好靜脈。麻醉誘導前，C組、A組以及HP組分別靜脈注射0.015 mg/kg 0.9%氯化鈉溶液、0.015 mg/kg阿托品以及0.015 mg/kg鹽酸戊乙奎醚。隨后2 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg咪唑安定、0.5 μg/kg舒芬太尼以及0.15 mg/kg順阿曲庫銨對3組患者進行患兒麻醉誘導，經口腔行氣管插管，用3M醫用透明透氣型膠帶在患者嘴唇固定氣管。患者行俯臥位，并在就患者嘴唇下方放置4層7 cm×7 cm大小干燥棉墊，棉墊另一面附防水膜固定于手術臺。0.05～0.2 mg·kg-1·min-1丙泊酚復合0.005～0.02 μg·kg-1·min-1舒芬太尼恒速靜脈注射和間斷靜脈注射0.05 mg/kg順阿曲庫銨維持麻醉至術畢。術后3組患者均送麻醉復蘇室(PACU)進行麻醉后復蘇。觀察3組患者誘導前(T1)、誘導后3 min(T2)、誘導后6 min(T3)心率。記錄3組患者術畢嘴唇下方棉墊濕-干凈重量、術畢氣管導管重新固定的例數。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析及組間LSD多重比較或t檢驗;計數資料采用χ2檢驗或確切概率檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料 60例患者，男32例，女28例;年齡20～60歲。C組、A組及HP組患者年齡、體重、性別構成比、氣管導管內徑大小、手術時間以及復蘇時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表13組患者一般情況表比較±s

表13組患者一般情況表比較±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 男/女(例)氣管導管內徑(mm)手術時間(min)復蘇時間(min)C組 38.19±5.49 45.51±5.94 9/11 6.98±0.46 70.29±10.21 107.68±28.64 A組 41.06±3.43 47.42±5.27 11/9 7.02±0.58 68.50±9.28 99.59±23.12 HP組 40.14±3.4 46.48±5.32 10/10 6.76±0.49 66.41±9.94 103.26±23.40 F值(χ2)值2.40 0.60 0.40 1.51 0.76 0.59

2.2 3組患者情況比較 3組T1～T3心率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術畢氣管導管重新固定例數比較差異有統計學意義(P＜0.05)。HP組分別與C組、A組術畢棉墊濕-干凈重量比較差異有統計學意義(P＜0.05)，A組與C組術畢棉墊濕-干凈重量比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2、3。

表2 3組患者術前、術中及麻醉復蘇不同時間重復測量心率n=20，±s

表2 3組患者術前、術中及麻醉復蘇不同時間重復測量心率n=20，±s

注:與HP組比較，*P ＜0.05

組別 T1(次/min) T2(次/min) T3(次/min) 術畢氣管導管重新固定(例)術畢濕-干棉墊重量(g)C組 71±13 93±21 90±14 14 68.94±15.28*A組 74±12 88±21 84±16 11 62.87±9.44*HP組 75±13 94±18 94±18 4 20.00±6.44 F/(χ2)值0.78 0.52 2.10 10.55 118.87

表3 3組患者術畢干-濕棉墊組間多重Tamhane比較 n=20

3 討論

神經外科以及脊柱外科的手術往往對手術體位有特殊要求，部分手術要求俯臥位。所眾周知，俯臥位對患者機體的影響是多方面的。俯臥位患者由于俯臥位壓迫靜脈引發靜脈血回流不暢，從而導致顱內壓升高以及心臟前負荷下降;心臟前負荷下降導致平均動脈壓下降和心輸出量下降，最終影響到顱腦灌注［1］。Deiner等學者發現俯臥位老年患者術中顱腦血氧去飽和發生概率是仰臥位2倍，長時間俯臥位手術和俯臥位圍術期低血壓明顯加重顱腦血氧去飽和程度［2］。俯臥位患者由于顱腦灌注壓下降以及顱內壓上升增加了顱腦血氧不足，顱腦血氧去飽和這增加老年患者術后認知功能障礙發生風險［2］。Tournay 等［3］學者發現80%體外循環下冠狀動脈搭橋手術老年患者出現術后認知功能障礙(POCD)，顱腦血氧定量監測發現顱腦血氧去飽和與POCD密切相關。國內外學者發現俯臥位可以通過改善肺氧合以及預防機械通氣性肺損傷從而提高急性呼吸窘迫綜合征或嚴重缺氧患者生存率［4］。

鹽酸戊乙奎醚(長托寧)是高選擇性抗膽堿類藥物，主要選擇性抑制M1、M3受體，而對M2受體用較弱或不明顯，沒有阻斷突觸前膜M2受體調控神經末梢釋放乙酰膽堿(ACH)，穩定心率，因此它發揮腺體分泌抑制作用時，沒有心率增加的不良反應［5］。阿托品M受體抗膽堿類藥物，常術前用藥抑制氣道、口腔分泌，阻斷突觸前膜M2受體調控神經末釋放乙酰膽堿(ACH)，交感神經系統相對興奮，心率增快。本文發現HP組俯臥位患者術畢濕-干棉墊重量比阿托品組以及對照組患者少，且三者差異有統計學意義。同時也發現術畢阿托品對俯臥位患者氣道和口腔分泌抑制作用減弱，而鹽酸戊乙奎醚組仍然保持強有力抑制作用。這是由于鹽酸戊乙奎醚組對M1受體作用強度和作用時間均強于阿托品的結果［6，7］。氣管導管異位是俯臥位患者尤其是患兒術中最常見并發癥［8，9］。當患者俯臥位時，氣管導管由于重力作用和被口腔分泌物浸潤松弛的固定等原因而出現異位［10］。本文發現對照組俯臥位患者術畢氣管導管異位發生率高達70%;阿托品組患者術畢氣管導管異位發生率達55%;HP組患者術畢氣管導管異位發生率僅有20%，HP組患者術畢氣管導管異位發生率低，三者差異有統計學意義。3M醫用透明透氣型膠帶壓敏膠主要成分為水性丙烯酸酯，水性丙烯酸酯在唾液長時間浸潤，其粘附性能下降，使3M醫用透明透氣型膠帶松弛、脫落［11］。這導致氣管導管固定不穩，氣管移位再加上患者處于俯臥位，氣管導管向近心端氣管內移動，從而使氣管導管異位。俯臥位的氣管異位容易使氣管導管插得太深，輕者氣道阻力增加，嚴重者引起單側肺通氣、肺不張導致肺氧合功能下降或障礙;由于患兒以及老年患者肺氧合功能代償能力差，這可能導致術中突發致命性危險［8-12］。

綜上所述，預注射鹽酸戊乙奎醚能很好抑制俯臥位手術患者術中以及術后氣道腺體以及唾液腺分泌，減少患者氣管導管移位，提高俯臥位患者圍術期安全。

1 李菊紅.全身麻醉俯臥位手術患者術中護理研究.河北醫藥，2009，31:1013-1014.

2 Deiner S，Chu I，Mahanian M，et al.Prone postion is associated with mild cerebral oxygen desaturation in elderly surgical patients.Plos One，2014，9:106387-106393.

3 De Tournay-Jette E，Dupuis G，Bherer L，et al.The relationship between cerebral oxygen saturation changes and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after coronary artery bypass graft surgery.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2011，25:95-104.

4 Gattinoni L，Taccone P，Carlesso E，et al.Prone postion in acute respiratory distress symdrome.Rationale，indications，and limits.Am J Respir Crit Care Med，2013，188:1286-1293.

5 安君.長托寧藥理作用和臨床應用進展.按摩與康復醫學，2010，1:35-36.

6 孫寶泉，楊靜杰.長托寧和阿托品治療有機有磷酸農藥中毒的利弊.中國臨床醫生，2012，40:64-66.

7 鄒聰華，陳彥青.不同劑量鹽酸戊乙奎醚用于小兒全麻術前用藥的臨床研究.臨床麻醉學雜志，2010，26:231-233.

8 Zou W，Zhang W，Li X，et al.A random ized cro ssover compari son of the prone ventilation endotracheal tube versus the traditional endotracheal tube in pediatric patients underg oing prone position surgery.Paediatr Anaesth，2013，23:98-100.

9 莫際斌.15例小兒氣管導管脫出原因分析及對策.中國民族民間醫藥，2014，23:77.

10 鄭陽，馬靜，朱敦深.淺談醫用壓敏膠帶的選擇.中國醫療器械信息，2011，17:43-45.

11 Langhan ML，Ching K，Northrup V，et al.Improving detection by pediatric residents of endotracheal tube dislodgement?with capnography:a randomized controlled trial.J Pediatr，2012，160:1009-1014.

12 Langhan ML，Ching K，Northrup V，et al.A randomized controlled trial of capnography in the correction of simulated endotracheal tube dislodgement.Acad Emerg Med，2011，18:590-596.