紫歸長皮膏聯合激光治療下肢靜脈瓣膜功能不全性潰瘍

朱延朋，李偉華

下肢潰瘍以靜脈性潰瘍最為多見，約占總數的70%，它是下肢靜脈瓣膜功能不全最為常見的并發癥［1，2］。該病遷延不愈，極易復發。筆者所在醫院采用紫歸長皮膏Ⅱ號聯合激光燒灼治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年8月—2012年8月在筆者所在科就診的下肢靜脈瓣膜功能不全性潰瘍患者22例，包括深靜脈血栓形成后綜合征所致的靜脈瓣膜功能不全15例，原發靜脈瓣膜功能不全7例。男18例，女4例；年齡41～68歲，平均57.3歲。血栓形成病史11～20年；原發瓣膜功能不全病史22～42年；潰瘍病史持續15 d至5年，平均8月余；均為單側肢體，左右之比7∶4；合并高血壓病者7例，冠心病者2例。所有患者術前均行靜脈彩超明確深靜脈瓣膜功能不全，同時明確靜脈血栓形成后的再通度，其中：瓣膜功能不全中度5例，重度17例；血栓后主干間斷再通10例，主干全部再通5例。根據國際CEAP分期：C6 16例；C5C6并發6例。潰瘍發生于內踝處8例，脛前區6例，小腿中下內側、交通靜脈穿支處 8 例；潰瘍大小 0.5 cm×0.5 cm～7 cm×12 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器與藥物 英國DIOMED半導體激光治療儀，激光光纖 （口徑600 μm），18G穿刺套管針，可吸收縫線4－0，0.5%聚維酮碘消毒液，醫用凡士林紗布，紫歸長皮膏Ⅱ號（從上海九院購得）。

1.2.2 手術過程 ①術前觀察并定位潰瘍周圍血管，標記潰瘍輻射范圍，直視下區分潰瘍血供的管徑大小，標記＜3 mm，或＞3 mm；②蛛網膜下腔麻醉：將潰瘍周圍管徑＞3 mm的定位標記血管，局部驅血后，使用4－0可吸收縫線行皮下貫穿、間斷縫合；間斷距離1.5～2 cm，不拆線；③腔內激光燒灼術：18G套管針穿刺潰瘍周圍管徑＜3 mm的表淺血管，穿刺成功后，沿套管針置入激光光纖，打開激光，發射功率定13 W，脈沖長度 1 s，間隔 0.2 s，同時以 0.4 cm/s 緩慢退出激光光纖，一邊燒灼、一邊壓迫閉合血管；④潰瘍處理：按照術前已標記潰瘍及其輻射區域，以潰瘍為中心，18G套管針穿刺潰瘍基底及周圍皮下組織（肌肉層外－皮下脂肪組織），隨后激光燒灼（操作基本同③）潰瘍基底及周圍皮下的主干血供、交通靜脈及硬化的脂肪斑塊（斑塊內存在細小血管）；⑤潰瘍及結痂潰瘍的處理：0.5%碘附溶液清洗潰瘍及周圍皮膚，銳性清除表面的結痂及壞死組織，至見新鮮肉芽組織，隨后凡士林紗布覆蓋潰瘍創面。術后給予彈力繃帶加壓包扎（從遠端足趾至近端潰瘍上方一掌處）。

1.3 術后護理 ①體位：休息時平臥，并抬高患肢15°；②抗凝：術后 8 h 始皮下注射低分子量肝素鈣（0.4 ml，2 次 /d），術后第一天始口服腸溶阿司匹林 （50 mg，2次/d），3 d后停肝素，繼續口服阿司匹林至1個月；③消腫：術后第一天始口服地奧斯明片（0.9 g，2 次 /d）；④抗炎：青霉素或青霉素類抗生素應用至少3 d，并根據病情需要調整，控制和預防潰瘍感染擴大；⑤預防深靜脈血栓及急性肺栓：鼓勵患者早期翻身及足踝背伸運動，術后6 h即可下床輕微活動；⑥術后第二天始，每間隔48 h給予潰瘍創面換藥處理，方法：0.5%聚維酮碘溶液消毒、干燥無菌紗布蘸干潰瘍創面，隨后將涂抹紫歸長皮膏Ⅱ號的凡士林紗布覆蓋潰瘍創面，繼續彈力繃帶加壓包扎；⑦所有患者均于術后5～7 d出院，出院后的換藥方法同上；⑧所有患者潰瘍愈合后，繼續行彈力支持［3］（彈力繃帶或彈力襪），并避免下肢外傷。

2 結 果

22例靜脈瓣膜功能不全性潰瘍患者，2例出現皮下血腫，8例出現不同程度的熱力水泡；11例術后出現不同程度的燒灼性疼痛，16例小腿內側、足背區域皮膚感覺麻木、觸覺減退，1例并發皮下感染。所有潰瘍均在15～72 d內痊愈；血腫、水泡、感染等并發癥均于10 d內痊愈；小腿隱神經損傷導致的皮膚麻木及觸覺減退，于術后3個月開始恢復，但術后1年仍未完全恢復；皮膚色素沉著、皮下硬化斑塊等癥狀均輕度減輕。22例患者，術后隨訪1年，未見1例復發。

3 討 論

下肢靜脈瓣膜功能不全性潰瘍是血管外科比較常見的疾病之一，多繼發于下肢靜脈瓣膜關閉不全及深靜脈血栓形成后綜合征導致的瓣膜功能不全［4］。其在人群的發病率為0.4%～1.3%［5］。 其發病機制目前多考慮系血液淤積、血液返流及交通靜脈瓣膜功能不全所致［6，7］。三種因素都可導致靜脈內壓增高、血流改變，引起機體代謝產物滯留，引起局部皮膚及皮下組織細胞的血氧及營養物質供應不足，進而導致代謝異常：皮膚色素沉著及硬化斑塊形成；上述變化進一步引起組織細胞缺血并壞死－潰瘍形成。

人體血流自心臟泵往軀體各臟器，由上而下速度較快，自下肢回流心臟則較慢；其先天的生理解剖結構，即在一定程度上導致下肢靜脈血流緩慢并淤積。下肢靜脈回流主要借助于向心力（心臟及肺的回抽力）、靜脈瓣膜、下肢肌肉泵的聯合作用，而靜脈瓣膜系其中最容易變化且影響較大的因素；長久的血液反流可導致瓣膜關閉不全或難以關閉；靜脈血栓形成引起瓣膜固化，即使血栓再通，其瓣膜也已永久喪失功能。足踝區、脛前區及小腿內側系下肢潰瘍好發區域［8］，22例均發于上述區域，除上述相關原因外，還與交通靜脈屬支及其瓣膜功能不全有關；上述部位的深部組織內都有深淺交通靜脈［9］，尤以足踝上部較多。若下肢發生反流，其深淺交通靜脈均會出現不同程度的瘀血，進而導致交通靜脈網大量開放，若瓣膜不全，其回心血流將持續存留于皮下、肌肉組織內，這又加劇了局部組織對氧氣及營養物質的需求，進一步促進潰瘍形成［10］。

先前針對潰瘍基底部的血供，并沒有成熟的手術方法及技巧給予解決，一般采取潰瘍邊緣選擇性縫扎或皮下貫穿縫扎法，其治療效果不確切，術后并發癥多。周緣縫扎破壞鄰近完整的皮膚，加之潰瘍及其周圍瘀血癥狀持續存在，導致皮膚縫扎處演變為新的潰瘍形成，甚者將潰瘍部細菌或感染性物質帶入皮下，引起久治不愈的感染。而激光燒灼術可以實現遠端進針至潰瘍基底，不僅避免了感染帶入可能，而且還可以將傳統手術無法處理的基底靜脈叢及交通靜脈叢閉合；對于潰瘍周圍管徑＞3 mm的瘀血血管，激光難以將其完全閉合，22例中1例出現皮下瘀血即在于此，故結合改良皮下縫扎法，將此類血管于遠離潰瘍邊緣處，實現皮下間斷縫合、永久閉合［11，12］。激光燒灼聯合改良縫扎術，完全改變傳統手術并發癥多、復發快的缺點，實現入組22例患者無一復發；兩者的配合使用，極好地促進了潰瘍部血管的閉合及潰瘍的愈合，同時極大地減少了感染的發生，本組僅1例發生術后感染。

激光治療靜脈性潰瘍是近幾年興起的微創技術之一［13，14］，它采用間斷激光脈沖發射，燒灼血管內皮細胞，促使相鄰血管內皮細胞膠原融合，引起血管的最終閉塞，具有簡潔、方便、出血少及術后恢復快等優點［15，16］，現已廣泛應用于臨床。但激光容易于局部形成高溫，燒灼潰瘍基底部的瘀血血管和交通靜脈時，形成的高溫可以通過熱傳導作用，灼傷鄰近走行的隱神經及皮下組織、深部肌肉，導致術后燒灼樣疼痛及熱性水泡出現。本組22例患者中，16例因隱神經損傷導致小腿內側、足背區域皮膚感覺麻木、觸覺減退；8例因燒灼時間過長，出現熱力水泡；11例因燒灼過深而出現燒灼性疼痛。大量臨床資料表明，激光燒灼術無法逆轉細胞及組織代謝，故而術后隨訪發現皮膚色素沉著及硬化斑塊消退緩慢，并最終難以完全消退。

從20世紀80年代以來，紫歸長皮膏便已被廣泛應用于臨床，積極影響著燒傷、潰瘍、皮膚缺損等疾病的轉歸。不僅縮短了患者的病痛，而且節省了大量的臨床費用，其確切療效不斷見諸報端［17］。紫歸長皮膏Ⅱ號的確切功效在于去腐生肌，采用多種中藥聯合使用，使得其功效能夠延續24～48 h，并能不間斷的腐蝕、清除潰瘍表面的壞死組織，促進細小血管的再生，加速創面肉芽組織增生，促進潰瘍周緣皮膚上皮細胞的不斷更新、生長，促進潰瘍創面的快速愈合［18］；48 h后的定時換藥，使得上述功效能夠持續穩定。

本院收治的22例靜脈瓣膜功能不全性潰瘍患者，經過激光聯合紫歸長皮膏Ⅱ號治療后，均痊愈。激光破壞了潰瘍基底及其周圍硬化脂肪內的迂曲血管，但同時也破壞了潰瘍基底及周圍組織的血供及營養供給通道，造成潰瘍面肉芽組織生長緩慢；22例患者，結合術后低分子量肝素鈣、腸溶阿司匹林等藥物的抗凝、消腫、擴張血管等治療，提高了紫歸長皮膏Ⅱ號的去腐生肌功效，加速了潰瘍面新生血管的形成及周緣皮膚上皮細胞的增生。

多年的臨床實踐及隨訪，筆者認為紫歸長皮膏Ⅱ號聯合激光燒灼術，能顯著改善潰瘍局部血供及缺氧狀態，促進潰瘍的快速愈合、降低潰瘍術后復發率，是目前下肢靜脈瓣膜功能不全性潰瘍的確切治療方法。

［1］李俊海，曹健鵬.肢靜脈性潰瘍的病因與病理［J］.中國中西醫結合外科雜志，2008，14（6）：521－523.

［2］李天字.創面負壓療法治療壓迫性潰瘍的臨床應用［J］.中國燒傷瘡瘍雜志，2008，20（1）：42.

［3］ Milic DJ，Zivic SS，Bogdanovic DC，et al.The influence of different sub－bandage pressure values on venous leg ulcers healing when treated with compression therapy［J］.J Vasc Surg，2010，51（6）：655－661.

［4］董典寧，李國建，張十一，等.SEPS聯合EVLT治療下肢重度慢性靜脈功能不全［J］.中國普通外科雜志，2007，16（6）：592－595.

［5］葛 巍，龍曉丹，孫遠旭，等.不同治療方法對下肢慢性靜脈潰瘍的療效分析［J］.現代醫藥衛生，2008，24（9）：1327.

［6］劉清明.紫白膏治療下肢靜脈性潰瘍50例臨床觀察［J］.中醫藥導報，2010，16（7）：66－67.

［7］王振峰，劉增慶，楊笑非，等.慢性下肢靜脈性潰瘍的微創治療［J］.中國微創外科雜志，2010，10（6）：572－574.

［8］ Sybrandy JE，Vall Gent WB，Pierik EG，et al.Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration：long－term follow－up［J］.J Vasc Surg，2001，33（10）：1028－1032.

［9］曾宗焱，唐玉梅.內鏡筋膜下交通靜脈結扎術治療慢性下肢靜脈性潰瘍［J］.實用醫學雜志，2012（20）：3431－3432.

［10］王振峰，劉增慶，楊笑非，等.下肢靜脈性潰瘍的激光治療［J］.中國藥物與臨床，2010，10（2）：203－205.

［11］李朝暉，景在平，陳 泉，等.腔鏡深筋膜下交通支結扎十潰瘍周圍環縫術治療慢性下肢靜脈性潰瘍23例［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15（4）：416－417.

［12］常光其，殷恒諱，李曉曦，等.復發性靜脈性潰瘍的原因分析及再處理方法［J］.中華外科雜志，2011，49（6）：500－502.

［13］邵明哲，趙 珺，梅加才.激光治療下肢靜脈性潰瘍98例［J］.中國現代普通外科進展，2009，12（10）：1092－1093.

［14］陳兆雷，張喜成，孫 元，等.激光腔內閉合治療下肢靜脈性潰瘍［J］.國際外科學雜志，2011，38（10）：679－681.

［15］楊國凱，楊 鏞，羅開元，等.激光與射頻腔內閉合治療下肢靜脈曲張［J］.中國現代普通外科進展，2007，10（2）：173－174.

［16］ Proebstle TM，He Memann S.Eady resuhs and feasibility of incompetent perforator vein ablation by endovenous laser treatment［J］.Dermatol Surg，2007，33（2）：162－168.

［17］朱延朋，李偉華，陶雪梅.長皮膏聯合激光治療下肢靜脈性潰瘍療效分析［J］.中國普通外科雜志，2010，19（12）：1349－1351.

［18］王永靈，蕢 綱，廖明娟.補陽還五湯加味結合中藥長皮膏外敷治療肢端壞疽臨床研究［J］.遼寧中醫藥大學學報，2013（4）：137－138.