廣東省佛山市第一人民醫院（528000）唐麗燕

正確快速有效地恢復循環血量，是重度燒傷休克期救治的當務之急。有效地快速補液通道建立是重度燒傷休克期治療的重要保證，可靠的臨床監測指標是抗休克治療有效的重要依據[1]。中心靜脈壓（CVP）是右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，正常值為5cmH2O～12cmH2O。測定CVP對了解有效循環血量和右心功能有重要意義［2］，在重度燒傷休克期補液過程中作為補液速度和補液量的重要指標。雖然通過置Swan-Ganz漂浮導管，根據血流動力學監測指標進行液體復蘇既保證了輸液通道的確實有效，又保證了臨床監測指標的可靠性[3]。但置入Swan-Ganz漂浮導管需要專用監測設備且置管技術及費用高，臨床上容易并發心律失常、心室穿孔、心內膜炎、血栓等并發癥。在基層醫院推廣實施困難。2013年4月～2015年4月我科對30例危重燒傷患者行股深靜脈置入中心靜脈雙腔導管，作為快速補液通道，同時通過監測CVP、結合神志、脈搏、呼吸、氧飽和度、尿量等無創監測指標調節補液速度和補液量進行抗休克治療，取得良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料: 本組病人30例，男23例，女7例；年齡18歲～62歲；燒傷面積：＞50%24例，31%～50% 6例；合并呼吸道燒傷9例，顱內損傷1例，下肢骨折一例；其中熱液燙傷18例，火焰灼傷12例，以上病例全部在受傷8小時內入院，均為深2度～3度創面。

1.2 監測方法：患者入院后醫生即予留置股深靜脈雙腔留置針，根據燒傷面積行快速補液抗休克對癥支持治療，同時開出測量中心靜脈壓醫囑。護士即予床旁安裝簡易中心靜脈壓監測裝置。具體方法：患者取平臥位，把刻有30厘米刻度的標尺固定在輸液架上，標尺零點位置需與腋中線與第四肋間交點水平，使用輸液延長管兩條連接后作為測量管固定在標尺上。用三通開關連接測量管與接無菌生理鹽水的輸液管相連，另一端與股深中心靜脈穿刺管相連。測量時旋轉三通接頭并開放測量管使管內充滿液體，使測量管與靜脈相通，同時關閉其他輸液通道，測量管內的液體會迅速下降，到一定水平不再下降而隨呼吸輕微上下波動時，標尺上對應水柱的位置即為中心靜脈壓。測量后將測壓管夾閉，旋轉三通接頭開放輸液器，保持輸液通暢。

1.3 CVP監測在重度燒傷患者休克期補液中的應用：①測定CVP對了解有效循環血量和右心功能有重要意義。特別在燒傷休克補液過程中是作為補液速度和補液量的指標，正常值為5cmH2O～12cmH2O。當CVP>11.8cmH2O時提示輸液量過多、過快或可能有右心衰竭存在；CVP>14.7cmH2O時應停止補液，適當應用利尿液；當CVP＜3.9cmH2O時提示靜脈血量不足，應快速補液[4]。根據CVP監測結果，結合神志、脈搏、呼吸、氧飽和度、尿量、末梢循環等無創監測指標了解血容量情況，及時調節補液量和補液速度，使以上監測指標維持在：CVP5～12cmH2O，尿量60～100mL/h（每公斤體重1mL/h），成人脈搏120次/min以下，患者安靜，無強烈的口渴感。②對于年老體弱者燒傷后由于各器官功能代償能力差，對補液的耐受性差，易發生肺水腫和心力衰竭，監測CVP可及時調整補液速度，避免病情惡化。③吸入性燒傷易并發肺水腫，補液不可過快過多，力求補液速度均勻，如限制補液，不能及時有效抗休克，使肺組織血液灌流不足，缺血，缺氧性損害加重，反而促進肺水腫。因此監測CVP，可及時調整補液量，有效的糾正休克，保證良好的血液灌流[5]。④合并顱腦外傷的病人需限制補液入量，同時大量使用脫水劑降低顱內壓，病人因大量丟失水分可引起血容量不足，進行CVP監測，及時發現及補充血容量。

2 CVP監測的護理注意事項

2.1 保證測量數值的準確性 ①測量尺位置正確，首次測壓及病人變換體位時均應重新校對零點。零點水平高于右心房易造成測量值偏低，低于右心房水平造成測量值偏高。②膠體溶液或血制品輸注時會影響CVP值，在膠體溶液或血制品輸完后需用0.9%NS先沖管再測量。③應用血管活性藥物如血管收縮劑會導致CVP值升高，在測壓時，應暫停血管收縮劑的輸入。④病人若咳嗽、躁動、嘔吐、吸痰、抽搐時均可影響CVP水平，故應在病人安靜10min～15min再行測量。

2.2 預防感染 測量時嚴格無菌操作，防止

逆行感染。每天給予深靜脈穿插點消毒并更換敷料、測量液、三通接頭、輸液管、測量管。測量液常規用0.9%NS，如患者存在血鈉血氯偏高即改用5%GS作為測量液，測量液上注明使用日期、時間、更換者，24小時內有效。

2.3 預防管道堵塞 保持導管通暢，要定時用生理鹽水沖管，每次測量CVP完畢要立即開放另一路輸液管道，及時排除不暢原因。

2.4 預防脫管 防止患者因煩躁引起管道脫落，每次為病人翻身或其他治療后均應妥善固定測量裝置，避免輸液管及測量管受壓、扭曲、脫落。

2.5 預防空氣栓塞 輸液或測量CVP時嚴格排氣，防止液體滴空，輸液管、測量管、三通接頭、肝素帽連接緊密，更換各管道及肝素帽時要排盡空氣。

2.6 加強健康教育 告知患者及家屬留置導管監測CVP的重要性，取得配合。2.7 各班認真落實床邊交接班。

3 結果

本組30例病例通過股深靜脈置入中心靜脈管并以此管作為補液通道，同時床旁安裝簡易CVP測定裝置，通過測量CVP并結合神志、脈搏、呼吸、氧飽和度、尿量、末梢循環等指標作為抗休克調整補液治療的依據，不僅使患者休克期平穩度過，且未發生嚴重并發癥。

結論：CVP監測在重度燒傷休克期補液治療中的應用是可靠、可行的，可操作性強，為休克期的有效復蘇提供了有效的量化監測指標，CVP監測有利于燒傷休克期平穩度過。