前踝撞擊征的姑息性手術治療

劉君，任龍韜，杜虎羽

(太原市中心醫院骨科，山西 太原 030001)

前踝撞擊征的姑息性手術治療

劉君，任龍韜，杜虎羽

(太原市中心醫院骨科，山西 太原 030001)

目的 探討姑息性手術對前踝撞擊征的診療效果。方法 采用姑息性手術治療前踝撞擊綜合征8 例9 側，患者均伴有不同程度的踝關節骨關節炎；其中男5 例，女3 例；平均年齡36 歲(18～56 歲)。左踝3 側，右踝6 側。病史2～20年，有踝關節骨折手術史4 例，運動損傷史1 例(為雙側)，踝關節扭傷病史3 例。臨床表現為踝關節腫脹、疼痛，踝關節跖屈活動受限。X線片及CT顯示脛骨前緣和距骨骨質增生，呈鳥嘴樣；關節間隙明顯狹窄；核磁顯示距骨軟骨損傷，踝關節腔內積液。采用全麻手術骨贅切除，局部電燒。結果 本組8 例均獲隨訪，平均時間為24個月(0.5～3年)。術后踝關節跖屈活動功能明顯好轉，按照Kofoed踝關節評分系統對術前、術后踝關節功能進行評估，術前平均42分，術后平均84分。優5 側，良3 側，復發1 側，但隨訪評分較術前明顯提高；優良率88.9%。結論 姑息性手術切除骨贅以及關節間隙增生變形組織的清理，可有效解除踝關節撞擊癥狀，手術創傷小，功能恢復快，效果滿意。配合局部電燒復發率低。

踝關節；前踝撞擊征；手術

踝關節撞擊征是踝關節常見病之一，是各種原因引起踝關節內或關節周圍組織發生摩擦，產生疼痛的一種疾病。嚴重者可影響踝關節背伸和跖屈功能。典型的X表現為脛骨前緣和距骨的鳥嘴樣增生；局部封閉可有效協助診斷性治療。近年來隨著關節鏡技術的快速發展，眾多學者采用關節鏡下骨贅切除、滑膜刨削和軟骨修整可有效解除踝關節撞擊癥狀，手術創傷小，功能恢復快，效果滿意；但合并有嚴重踝關節骨關節炎的患者，其踝關節間隙狹窄，關節鏡下探頭無法達到病灶，或病灶清除不徹底，或無法配合電燒去極化，導致復發，需二次進行手術治療。自2013年1月至2014年12月，太原市中心醫院骨科共收治8 例9 側前踝撞擊綜合征行姑息性手術治療患者，取得了滿意的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前踝撞擊綜合征8 例9 側，患者均伴有不同程度的踝關節骨關節炎。其中男5 例，女3 例；年齡18～65 歲，平均36 歲。左踝3 側，右踝6 側。病史2～20年，有踝關節骨折手術史4 例，運動損傷史1 例(為雙側)，踝關節扭傷病史3 例?；颊呔械湫偷呐R床癥狀，如疼痛、腫脹和明顯的踝關節背伸活動受限，X線及CT顯示脛骨前緣和距骨均有骨贅增生，呈鳥嘴狀，關節間隙狹窄，MRI顯示距骨軟骨磨損。

1.2 手術方法 患者均采用仰臥位，全麻方式，患肢安裝止血帶，常規術區消毒，鋪無菌巾單，取踝前外側切口，長約5 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，切開踝關節囊即可暴露踝關節前方。可見脛骨前緣及距骨均有大量骨贅增生，關節間隙狹窄，軟骨面破損嚴重，跖屈時骨贅卡壓影響活動。a)采用骨刀及磨鉆去除增生的骨贅，電刀灼燒去極化。b)探查踝穴及關節內外側間隙將骨性增生及變性腱性組織徹底清理。踝關節活動度明顯好轉。術后X線示增生的鳥嘴樣骨贅消失。術后給予患者患關節支具制動4周后開始關節功能鍛煉及負重訓練。

2 結 果

8 例患者均得到隨訪，平均時間24個月(0.5～3年)。術后8 例患者下蹲時踝關節疼痛癥狀消失，跖屈活動功能基本正常。按照Kofoed踝關節評分系統對術前、術后踝關節功能進行評估，術前平均42分，術后平均84分。優5 側，良3 側，復發1 側，但隨訪評分較術前明顯提高，優良率88.9%。復發1 側為踝關節骨折術后患者，康復出院后仍堅持進行原體育活動，Kofoed踝關節評分，術前為15分，術后為65分，隨訪評分較術前明顯提高。

3 討 論

踝關節是人體活動和負重的主要關節之一，在負重中期，關節承受的壓力約為體重的2倍，在負重的后期則可達到5倍，這是踝關節容易受傷和發生退行性變的主要原因之一[1]。踝關節撞擊綜合征可分為骨性撞擊綜合征和軟組織撞擊綜合征。脛骨遠端前緣或距骨穹窿、距骨頸等處由于各種牽拉或撞擊因素導致骨贅形成，踝關節背伸時，骨贅、軟組織、關節面之間形成撞擊擠壓，或是脛骨遠端后緣、距骨后突、距后三角骨、跟骨結節等結構異常導致踝關節跖屈活動受限，稱之為踝關節骨性撞擊綜合征。由于踝關節反復扭傷、過度負重或長期微小創傷等引起滑膜炎性增生、滑膜瘢痕組織形成、韌帶瘢痕愈合、軟骨局部剝脫等在踝關節活動時嵌入在關節內并受到撞擊，引起關節慢性疼痛、腫脹、局部絞鎖和活動受限等，臨床上將此稱為踝關節軟組織撞擊綜合征。有學者根據距小腿關節周圍的解剖部位將踝關節撞擊綜合征分為四類[2]，前外側撞擊綜合征、前內側撞擊綜合征、踝前撞擊綜合征以及后踝撞擊綜合征。前外側撞擊綜合征指踝關節內翻損傷后，滑膜炎性增生、前下脛腓韌帶、距腓前韌帶撕裂后纖維束瘢痕化并在活動時嵌夾于關節內、以及距骨前外側軟骨面長期摩擦損傷引起的前外側疼痛、腫脹、活動范圍受限；前內側撞擊綜合征是指踝關節旋前扭傷后三角韌帶深層纖維部分撕裂瘢痕化、并伴有滑膜的炎性反應引起的前內側疼痛、腫脹、活動范圍受限；踝前撞擊綜合征是指脛骨遠端前緣或距骨穹窿、距骨頸前方骨贅形成，踝關節背伸時，骨贅、軟組織、關節面之間形成撞擊擠壓引起的踝前疼痛、腫脹、背伸活動受限；后踝撞擊綜合征有人將其稱為OS三角區綜合征和后脛距關節壓迫綜合征，是一種過度跖屈時導致慢性重復性微損傷引發的急性或慢性的后足踝疼痛為特征的臨床疾病。同時，根據其嚴重程度進行分級，一種是Scranton和McDermott提出的，將踝關節撞擊綜合征分為四級：Ⅰ級：軟組織撞擊或骨贅小于3 mm；Ⅱ級：脛骨骨贅大于3 mm；Ⅲ級：有碎片或脛骨、距骨骨贅大于3 mm；Ⅳ級：脛距骨性關節炎[3]。在體格檢查發現踝關節撞擊綜合征可疑癥狀時，為進一步明確診斷可做影像學檢查，常用的手段包括X線片、超聲、CT、MRI等，超聲和CT由于在本病診斷方面的局限性，已逐漸被MRI所取代。van Dijk等[4]發現踝關節標準側位片并不能發現踝關節前方所有的骨贅，只有32%距骨骨贅和40%脛骨骨贅能被發現，側位片上顯示的大部分是外側距骨、脛骨的前外側，因此容易發現靠外側的骨贅，而前內側的骨贅相對來說就不容易被發現。踝關節內側斜位片，即下肢外旋30°時，從上向下45°斜位拍片，就可發現前內側的骨贅，這樣可使踝關節前方距骨、脛骨贅發現概率分別增加到73%和85%[5]。MRI對踝關節疾病的診斷提供了優越性，不僅在軟組織病變方面分辨能力較強，而且還可發現軟骨、韌帶損傷。MRI的T2相對局部的軟骨損傷診斷更加敏感[6]。Farooki等[7-8]報道MRI對撞擊綜合征診斷的敏感性、特異性、精確性分別為42%、85%和69%。Duncan等[9]認為T1或軸位相MRI對診斷踝關節前外側撞擊征具有較高準確性。核磁關節造影對骨性撞擊征診斷作用不明顯，但對軟組織撞擊征卻有較高的準確性，敏感性96%，特異性100%[10]。另外，踝關節撞擊試驗的敏感性94.8%，特異性88%，對于本病具有一定的診斷價值[11]。

踝關節前外側撞擊綜合征的治療主要分為保守治療和關節鏡手術治療。保守治療有理療、制動休息、使用非甾體類抗炎藥、踝關節康復練習、封閉治療等，根據患者情況選擇各種方法綜合使用。保守治療3～6個月無效者，關節鏡手術是最佳選擇。關節鏡檢查能清楚觀察病變位置、范圍及損傷程度，同時還能根據損傷的不同情況采取相應的治療。關節鏡手術治療主要是行關節清理術，切除增生的骨贅、滑膜和受到撞擊的軟組織團塊。從文獻看，踝關節前外側撞擊綜合征行關節鏡手術對診斷和治療均是有效、安全的[12-13]。目前認為踝關節鏡治療踝關節撞擊綜合征具有明顯優勢：創傷小、出血少、診斷直觀清晰、治療效果確切、術后恢復快、并發癥少等。

筆者認為，對于踝關節撞擊綜合征Ⅳ級即合并有嚴重脛距骨關節炎患者，關節間隙狹窄，無法進行關節鏡下清理，或無法徹底清除增生骨贅時，可行姑息性切開手術治療，可直視下徹底清除骨贅及周圍炎性組織，同時可清晰觀察踝關節活動度恢復情況。本組病例隨訪，均取得滿意效果，Kofoed踝關節評分功能基本恢復正常；小切口，傷口均甲級愈合，無一例出現感染。術后患者均早期下地負重行走。但對于踝關節撞擊綜合征Ⅰ～Ⅲ級患者，還應積極選擇關節鏡下微創治療，不僅磨削增生的骨贅或瘢痕組織，解除影響關節活動的骨性阻擋和軟骨剝脫后關節軟骨面不平，去除關節內絞鎖因素和功能紊亂，阻斷病變的惡性循環，同時清除關節軟骨磨損后的碎屑、微結晶、軟骨降解微粒、炎性物質等致痛因子，改善關節內環境紊亂。多數患者術后癥狀緩解，功能改善，有效地提高了生活質量，延緩了病程的發展[14]。

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1008-5572(2015)06-0565-03

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B

2014-12-25

劉君(1980- )，男，醫師，太原市中心醫院骨科，030001。