天津市濱海新區(qū)杭州道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（300451）劉艷秋

中風(fēng)后肩手綜合征是指在中風(fēng)急性期或恢復(fù)期，病人側(cè)上肢出現(xiàn)浮腫、疼痛及肩部疼痛，使肩手的運(yùn)動(dòng)功能受限及血管運(yùn)動(dòng)性改變的疾病。肩手綜合征是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)15%～70%，多在卒中后1～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為患者側(cè)肩、腕、手等關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、強(qiáng)直、肌肉攣縮，伴有皮膚潮濕、紫鉗、發(fā)涼等，重癥患者疼痛難忍，痛苦異常。目前臨床對(duì)本病尚無(wú)特效治法，影響了患者的康復(fù)和功能訓(xùn)練，加重了病人的致殘程度。近年來(lái)筆者采用針刺結(jié)合中藥及刺絡(luò)放血療法治療中風(fēng)后肩手綜合征32例，能夠有效地緩解疼痛，恢復(fù)患病肢體功能和勞動(dòng)能力，提高患者生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中風(fēng)后肩手綜合征患者均來(lái)自社區(qū)患者，其中男性18例，女性14例；年齡最小者49歲，最大者77歲；其中腦出血8例，腦梗塞24例；中風(fēng)后1月內(nèi)起病者13例，1～3月起病者19例，病程最短者12天，最長(zhǎng)者3個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]患者有腦卒中病史；單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升；手部腫脹，手指屈曲受限；局部無(wú)外傷、感染的證據(jù)，也無(wú)周圍血管病的證據(jù)。分期診斷標(biāo)準(zhǔn)分為三期。Ⅰ期：肩部疼痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕，手指腫脹，出現(xiàn)發(fā)紅，皮溫上升等血管運(yùn)動(dòng)性改變，手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲時(shí)引起劇痛。Ⅱ期：肩、手的自發(fā)痛和手的腫脹消失，皮膚萎縮，手的小肌肉萎縮日趨明顯，手指活動(dòng)范圍日益受限。Ⅲ期：肩、手的皮膚和肌肉明顯萎縮，手指完全孿縮。經(jīng)X線及其它相關(guān)檢查排除肩周炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致的疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。

2 治療方法

2.1 針刺治療

2.1.1 體位 仰臥位，保持良肢位，枕頭置于患肩下，上肢平放于體側(cè)使腕背伸，患肢伸直。

2.1.2 針刺方法 取患側(cè)肩三針：肩髎、肩前、肩貞，配以手三里、曲池、外關(guān)、合谷。選30號(hào)10cm毫針(華佗牌)，常規(guī)消毒后進(jìn)針，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針30分鐘，其間行針2次。每日針刺1次，10天為1個(gè)療程。

2.2 刺絡(luò)放血 患肢十宣穴及局部阿是穴常規(guī)消毒后三棱針點(diǎn)刺放血，隔日1次。

2.3 中藥口服 補(bǔ)陽(yáng)還五湯合身痛逐瘀湯加減。黃芪30g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，川芎15g，地龍15g，桃仁10g，紅花10g，桂枝10g，羌活10g，茯苓10g，牛膝15g，元胡10g。每日1劑，水煎早晚分服。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)達(dá)正常范圍，無(wú)痛感，水腫消失，無(wú)肢體肌肉萎縮。顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，仍有水腫，肢體小肌肉萎縮不明顯。無(wú)效:癥狀無(wú)改善，疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同治療前，肌肉萎縮逐漸加重。

3.2 治療結(jié)果 本組32例患者，治愈20例，顯效11例，無(wú)效1例。有效率96.9%。

4 典型病例

患者李某，男性，69歲，主因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不利3周”入院。入院查體：神清，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)尚可，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑比約3.5∶3.5mm，對(duì)光反射靈敏，眼動(dòng)正常，未見(jiàn)復(fù)視及眼震，粗測(cè)視野無(wú)缺損，伸舌右偏，頸無(wú)抵抗，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力高，右側(cè)巴氏征（+）。發(fā)病時(shí)頭CT示：左側(cè)半卵圓中心腦梗死。患者發(fā)病后2周出現(xiàn)右側(cè)肩、肘、手部疼痛，皮膚潮濕、發(fā)涼，伴肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。經(jīng)X線檢查排除肩周炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致的疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。診斷為中風(fēng)后肩手綜合征，給予上述方法治療2個(gè)療程痊愈。

5 討論

腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。目前一般認(rèn)為:①腦血管疾病導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能受損，患肢的靜脈瘀血起很大的致病作用。局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肩周和手腕部水腫疼痛，而疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺(jué)神經(jīng)傳至脊髓，引起脊髓中間神經(jīng)的異常興奮，從而造成血管運(yùn)動(dòng)異常的惡性循環(huán)。②癱瘓上肢的處置不當(dāng)，過(guò)度牽拉所產(chǎn)生的刺激反應(yīng)，引起水腫、疼痛。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，正如《諸病源候論·風(fēng)偏枯候》所云“偏枯者，因氣血偏虛，則腠理開(kāi)，受于風(fēng)濕，風(fēng)濕客于半身，在分腠之間，使氣血凝澀，不能潤(rùn)養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨(dú)留，則成偏枯”。中醫(yī)認(rèn)為卒中乃本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛為本，瘀血痰濁為標(biāo)。患者久臥少動(dòng)，氣虛血瘀，氣滯血瘀，致使氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。衛(wèi)氣虛，無(wú)力推動(dòng)津液運(yùn)行，故腫脹難消；衛(wèi)陽(yáng)不能達(dá)表，衛(wèi)外不固則肢冷汗出。氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，皮膚爪甲失于濡養(yǎng)，故皮膚變薄，指甲松脆，筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，故拘急疼痛。針刺治療選穴以局部肩三針（肩髎、肩前、肩貞）為主，可以明顯促進(jìn)局部氣血循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，消除炎性水腫，緩解疼痛，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。中藥選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合身痛逐瘀湯加味。黃芪益氣活血，利水消腫；桂枝溫通經(jīng)脈，化氣行水；當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、地龍、羌活、香附行氣活血通絡(luò)止痛。《千金方》記載 “十宣穴，別名鬼城”。十宣穴點(diǎn)刺放血具有去瘀生新，通絡(luò)榮筋之功。十宣放血可以直接作用于末梢神經(jīng)，改善動(dòng)靜脈血流，增加末梢供血，能夠達(dá)到通經(jīng)瀉熱、活血化瘀、消腫止痛的效果。如此針?biāo)幉⑴e，內(nèi)外共濟(jì)，標(biāo)本兼治，以期益氣活血，通絡(luò)止痛，利水消腫之作用。