64排螺旋CT冠脈成像與冠脈造影對心肌橋診斷的比較

北京市房山區良鄉醫院（102401）宋春華

心肌橋是一種先天性冠狀動脈發育異常，在冠脈發育過程中，原始冠脈小梁網動脈未能外化，部分冠脈被心肌纖維束所覆蓋，該心肌纖維束被稱為心肌橋，被心肌橋所覆蓋的冠脈段被稱為壁冠狀動脈[1]。隨著冠脈CTA技術的普及開展，發現心肌橋的病例逐漸增多，一般認為心肌橋預后良好，但也有不少因心肌橋所致的嚴重心臟事件的報道[2]，冠脈CTA與目前診斷冠脈疾病的金標準冠脈造影相比，方法簡單而且費用相對較低，適合廣泛應用。本文對100例患者進行64排CT冠脈成像(CTA)及冠脈造影檢查，然后對其影像資料進行分析總結，探討冠脈CTA對心肌橋的診斷價值及其意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年1月～2013年12月間我院的100例經冠脈CTA診斷并進行冠脈造影檢查的患者，其中臨床懷疑冠心病者86例，無癥狀體檢者14例，男68例，女32例，年齡32～86歲，平均年齡59歲。29例患者均有勞累后程度不等的胸悶、心悸等不適感，表現為典型心絞痛癥狀者為24例，表現為不典型心絞痛者38例。

1.2 方法 采用 Philips公司的Brilliance CT 64進行掃描。將患者心率控制在70次/分以下，如平靜時心率大于70次/分，檢查前半小時口服倍它樂克50～100mg，以控制心率。若心率下降不明顯，可適當加量口服倍它樂克可至100～200mg，受檢者仰臥位，頭先進，連接床邊心電監護儀，于平靜吸氣后閉氣掃描。先確定掃描范圍，選取主動脈根部為感興趣區，采用雙筒高壓注射器經肘靜脈注入非離子型造影劑碘海淳（370mg/mL）80mL。流速4.0mL/s，之后注入40mL生理鹽水。注入對比劑同時對感興趣區域CT值進行跟蹤監測，當CT值達180HU后，啟動正式掃描。掃描參數：電壓120～140kV，電流350～450mA，層厚0.5mm，螺距13.2。冠脈造影采用Judkins法行選擇性冠狀動脈造影，經多體位、多角度投照，以冠脈造影時出現收縮期冠脈管腔受壓狹窄及舒張期恢復或接近正常即所謂“吸吮現象”作為心肌橋存在的可靠依據。

1.3 圖像處理 掃描結束后，應用工作站分析軟件進行三維重建、冠脈探針、曲面重組以及最大密度投影，以具體直觀地顯示冠脈情況。

2 結果

本組100例患者中，冠脈CTA發現心肌橋者16例，其中發生于左前降支者11例，左回旋支者3例，右冠狀動脈者2例。冠脈造影發現心肌橋者6例，均發生于左前降支。冠脈造影發現的6例心肌橋患者，之前的冠脈CTA均已診斷，并且與其描述部位相同。16例心肌橋患者中男性12例，女性4例。因此本組病例中CTA檢查發現心肌橋發生率為16%，冠脈造影發現心肌橋發生率6%。

3 討論

心肌橋是一種常見的先天性冠狀動脈解剖異常，由于它的肌纖維覆蓋了部分冠狀動脈血管段，收縮時能影響冠狀動脈內的血流，引發各種臨床癥狀，包括胸部不適、心絞痛、心悸、惡性心律失常、心肌梗死甚至猝死[3]。壁冠狀動脈還易發生痙攣及繼發動脈粥樣硬化，并在此基礎上發生斑塊破裂出血、血栓形成，從而導致急性冠狀動脈綜合征的發生[4]。因此，隨著對心臟病診療技術的發展以及心肌橋臨床報道的不斷增加，人們對心肌橋的存在越來越重視。從本組病例對比可以看出，其發生率男性多于女性，由冠脈造影確診心肌橋的患者比例并不高，本組病例中CTA檢查發現心肌橋發生率為16%，冠脈造影發現心肌橋發生率6%。相差如此大，說明有很多病例被漏診。造成這種結果的原因為淺部壁冠狀動脈因受心肌橋壓迫并不嚴重而難以出現典型的“吸吮現象”[5]。有人根據壁冠狀血管的狹窄程度分為3級：狹窄程度小于50%為1級，50%～75%為2級，大于75%為3級。臨床表現與心肌橋厚度長度及壁冠狀血管狹窄程度有關。另外本組病例發現16例心肌橋患者發生粥樣斑塊存在心肌橋近端，遠端沒有，且絕大多數斑塊發生于前降支中段心肌橋近端血管處，壁冠狀動脈未見明顯斑塊，與國內外有關文獻報道一致[6]。心肌橋的臨床表現與其它冠心病表現無明顯區別，而且治療也完全不同，治療的早晚與預后密切相關，所以早期行冠脈成像檢查明確診斷非常重要。CTA能夠診斷各型心肌橋-壁冠狀動脈存在以及準確測量心肌橋長度，而測量壁冠狀動脈狹窄程度則冠脈造影優于冠脈CTA。

目前診斷冠脈疾患的較精確的檢查方法為冠脈造影，雖然它被稱為目前的金標準檢查方法，但因其不能直接顯示心肌以及冠脈血管伸入心肌的深度，所以對心肌橋的檢出率明顯不如CTA，從而使很大一部分患者難以被早期發現，從而延誤治療。64排CTA可以早期安全地發現心肌橋，提高它的檢出率，并進一步指導治療方案。

綜上所述，冠脈CTA具有掃描速度快、成像功能好的特點，它可以在很短時間內無創的完成心臟檢查，所以對于那些心律不齊、病情較重、不能進行長時間檢查的患者也可輕松應對。冠狀動脈檢查成功率也達90%以上，可以清晰顯示冠狀動脈以及鈣斑、軟斑等病變。而且與冠脈造影相比，費用明顯降低，所以冠狀動脈CTA可以作為體檢手段或為冠脈造影做篩查手段，也可作為冠脈術后復查的首選。