全麻下經皮腎鏡碎石術致嚴重胸腔積液1例

亢旭明，王玲

臨床醫學

全麻下經皮腎鏡碎石術致嚴重胸腔積液1例

亢旭明，王玲

胸腔積液；經皮腎鏡碎石；并發癥；全麻

經皮腎鏡碎石術（PCNL）因其低侵入性的操作，目前廣泛應用于2 cm以上的腎結石及部分輸尿管上段結石，具有損傷小，取石率高，可重復取石等優點。但并發癥也不容忽視，有報道稱PCNL并發癥可達29.3%～83.0%［1］。胸腔積液是PCNL的并發癥之一，且嚴重者來勢兇猛，可致患者呼吸困難，循環障礙，直接威脅生命。筆者所在醫院自2011以來，開展PCNL治療上尿路結石300余例，其中1例術中出現嚴重胸腔積液，由于及時發現，及時救治，取得滿意效果，現報告如下。

1　病例介紹

患者，女，64歲，156 cm，60 kg。體檢發現右腎鑄型結石，查體右腎區明顯叩擊痛，余未見陽性體征，現求PCNL治療。既往高血壓病史2年，高血壓Ⅰ級，規律服藥，控制可。無手術史，過敏史，術前心電圖，胸片未見異常，尿常規：白細胞2+。ASA分級Ⅱ級。患者入室血壓140/90mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），心率78次/min，呼吸20次/min，SPO298%，體溫36.5℃。全麻誘導平穩，氣管插管順利，機械通氣氣道壓力16 cmH2O。手術先截石位經尿道置入輸尿管導管，后俯臥位，此時氣道壓力18 cmH2O，B超引導下于右腎區穿刺，多次穿刺中盞未成功，后改為穿刺上盞，放入輸尿管鏡，進入右側腎盂，看到結石，直視下氣壓彈道碎石，下方自輸尿管導管不斷沖水。手術進行1 h后，發現患者氣道壓力增高，約30 cmH2O。首先檢查呼吸回路無打折，氣管導管固定良好，氣管導管內吸痰未見明顯分泌物，追加肌肉松弛劑，氣道壓力無明顯變化。考慮類似前列腺電切綜合征（TURS），給予呋塞米40mg，氨茶堿0.25 g，氣道壓力無明顯改變。同時SPO2下降至90%，血壓逐漸下降至85/50mmHg，立即聽診右上中肺呼吸音弱，雙下肺呼吸音消失，雙肺未聞及明顯干濕啰音。立即停止手術，改平臥位，腎上腺素0.05mg/kg·min靜脈泵注，維持血壓100/60mmHg，急查床邊仰臥位胸片提示：右肺野密度均勻增高，外帶呈弧形更高密度影，右膈肌及肋膈角消失，心影左移，左膈模糊，右側胸腔積液。床邊B超提示：右側胸腔積液（最深處約4.0 cm），少量腹腔積液，肝膽胰脾未見異常，右腎結石。根據檢查結果，右側胸腔積液診斷明確，送入ICU對癥治療。鎮靜鎮痛，呼吸機輔助呼吸，抗炎，化痰，補充白蛋白。次日，復查床邊胸片：兩肺紋理增多增粗，左肺透亮度增高，心影未見異常，兩肋膈角變鈍，與前日胸片相比，病變好轉。氧合指數好轉，拔除氣管導管，第4天轉入專科繼續治療。

2　討論

PCNL系微創手術，患者創傷小、恢復快，可反復取石，患者易于接受，已經成為治療泌尿結石不可或缺的方法。但其一些特殊并發癥，如胸腔積液，來勢兇猛，如不及時發現，會直接影響患者呼吸循環穩定，威脅患者生命，應得到足夠的重視和認真處置。目前多認為其發生原因為胸膜損傷，灌洗液外滲至胸腔所致［2］。少部分與灌洗液吸收綜合征有關［3］。本例患者腎區穿刺不到1 h，出現如此嚴重的胸腔積液，可能為反復穿刺，高位穿刺導致胸膜損傷所致。筆者通過總結文獻，認為通過以下預防措施可以有效避免或減少胸腔積液并發癥的發生率。

2.1 B超定位下，選擇低位穿刺由于胸膜的下界定位為“腋中線與第10肋相交，肩胛線與第11肋相交，終止于第12肋胸椎高度”。所以12肋下穿刺，可減少胸腔并發癥。陳亮等報道11肋上、12肋上、12肋下通道的胸腔并發癥發生率分別為35%、16%、4.5%［4］。同時，全麻患者可通過鼓肺來明確肺充氣狀態下的下緣，及胸膜的下緣，避免胸膜損傷。

2.2控制灌洗液量與灌注速度，灌注時間徐輝等［5］研究顯示，在無胸膜損傷的情況下，胸腔積液發生率為7.3%。其Logistic多因素回歸分析顯示：手術灌洗時間，術中灌洗壓和灌洗液用量是胸腔積液發生的獨立影響因素（P＜0.05）。研究表明，當術中腎盂壓力＞40 cmH2O時即可出現腎內逆流［6］，經腎盂-腎竇、腎盂-淋巴管等方式進入腎周或吸收入血。腎盂壓力繼續增高還可導致解剖最薄弱的腎盞穹窿部發生破裂，沖洗液經破裂處外滲至腎周并可進入腹腔［7］。故在手術中，應盡量縮短手術時間，盡可能減小灌洗壓力，控制灌洗液流速與總用量，必要時分期手術。

2.3術中密切觀察患者氣道壓力，血氧飽和度，血壓等變化一旦發生較為嚴重胸腔積液，硬膜外麻醉患者首發癥狀可能為呼吸困難，進而血氧飽和度下降。全麻患者首先可能會出現氣道壓力逐漸升高，飽和度降低，嚴重者引起急性循環衰竭等嚴重并發癥。肺部聽診，床邊胸片，B超等可以幫助確診。大量胸腔積液需要立即行胸腔閉式引流，多能迅速緩解癥狀，并利尿，預防感染，補充白蛋白。中少量胸腔積液可胸腔穿刺，抽吸積液，或保守觀察，對癥治療。

［1］Unsal A，Resorlu B，Atmaca AF，et al.Predicti on of morbidity and morbidity after percutaneous nephrolithotomy by using the Charlson Comorbidity index［J］.Urology，2012，79：55-60.

［2］張嘵春.經皮腎鏡取石術常見的并發癥及對策［J］.臨床外科雜志，2011，19（2）：84-86.

［3］劉建和，李炯明，陳戩，等.微通道經皮腎鏡取石術灌洗液吸收綜合征4例報告［J］.云南醫藥，2008，29（4）：421-423.

［4］陳亮，李建興.經皮腎鏡碎石取石術的并發癥的防治［J］.現代泌尿外科雜志，2013，18（6）：527-531.

［5］徐輝，鄒嘵峰，袁源湖，等.無胸膜損傷微創經皮腎鏡取石術并發胸腔積液成因的初步研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（12）：892-896.

［6］羅小敏，張茨，錢輝軍，等.輸尿管鏡鈥激光治療腎盞結石術中出現液體外滲的因素分析［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31（8）：512-515.

［7］Shao Y，Shen ZY，Zhou J，et al.The influence of ureteral stent on renal pelvic pressure in vivo［J］.Urol Res，2009，37（4）：221-225.

［2015-05-17收稿，2015-06-15修回］

［本文編輯：王茜］

R614.2：R616

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471000河南洛陽，解放軍150醫院（亢旭明，王玲）