腫瘤新藥臨床試驗中并發藥源性血小板減少癥1例護理

黃秀娥，顧瓊華

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032)

藥源性血小板減少癥(drug-induced thrombocytopenia，DITP)是由某些藥物所致外周血中血小板計數低于正常范圍(＜100×109/L)引起以出血為主要表現的疾病。嚴重者血小板計數可＜5.0×109/L[1]。DITP按藥物作用機制分為骨髓抑制性血小板減少癥(marrow suppression thrombocytopenia，MSTP)，免疫性血小板減少癥(autoimmune thrombocytopenia，AITP)，非免疫性血小板減少癥(non-autoimmune thrombocytopenia，non-AITP)。DITP發生的病理生理機制可能是由經典的藥物依賴的血小板抗體、半抗體、纖維蛋白原依賴的抗體、單克隆抗體、自身抗體形成或免疫復合物形成而引起[2]。DITP的關鍵特征包括出現嚴重的血小板減少(血小板小于20×109/L);合并出血;在第1次用藥后5～10 d出現或者是在后續用藥的幾小時內出現;接觸過之前曾被報道過的可誘發DITP的藥物[3]。DITP臨床特點是皮膚淤斑，骨髓中巨核細胞改變，黏膜出血，甚至顱內出血，該并發癥雖然極其罕見，但若不及時治療則病死率較高，因此，及早的診斷并給予規范的治療和護理顯得極為重要。我科收治了1例GA101Ⅲ期臨床試驗的患者，治療中出現了DITP，經積極的治療和護理，患者病情好轉出院。現報道如下。

1 臨床治療

患者女，53歲。患者2年前無誘因下出現左側頸部腫塊，未予重視;近日增大明顯，外院行B超檢查示:左側頸部多發弱回聲-考慮腫大淋巴結，予腫塊切除，術后病理送至我院會診:淋巴結彌漫性大B細胞淋巴瘤，非特指性;免疫組化:CD20+、Mum1部分+、CD10-、Bcl6+、KI67(60%～80%)、CD3-、CD56-。外院骨髓穿刺報告:骨髓增生尚活躍，粒、紅、巨三系增生尚無特殊，片中偶見幼淋(1%)。于2013年6月20門診以彌漫性大B細胞淋巴瘤Ⅲ期B入院。患者入院后充分講解試驗的風險與收益，患者表示理解自愿參加研究，醫患雙方簽署知情同意書，入組G101聯合CHOP(G-CHOP)在初治的CD20陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤患者中的療效。完善相關檢查，6月25日晨查血常規示:血小板計數(Platelet Counting PLT)111×109/L，第1療程予以GA101 1 000 mg靜脈滴注。第1天予以CHOP方案化療(環磷酰胺針1 147 mg d1+多柔比星針76.5mg d1+長春新堿針2 mg d1+強的松片50 mg每日2次口服)。第3天PLT計數為:40×109/L，予以巨和粒3 mg皮下注射每日1次，連續3 d，升血小板治療。第7天PLT計數為:55×109/L，按方案要求予以GA101 1 000 mg靜脈滴注。第8天PLT計數為:10×109/L，予以特比澳1.5萬單位皮下注射每日1次，連續3 d，升血小板治療，輸注血小板10單位，第10天PLT計數為:22×109/L，予以巨和粒3 mg每日1次皮下注射升血小板治療。第16天PLT計數為:79×109/L，停巨和粒3 mg皮下注射。第20天PLT計數為:129×109/L。第2療程予以第3次GA101 1 000 mg靜脈滴注。第1天PLT計數為:2×109/L，予以巨和粒3 mg皮下注射每日1次，患者瞼結膜出血，雙下肢皮膚可見散在多發密集的出血點，遵醫囑予以巴曲亭，氨甲環酸止血治療，輸血小板10單位。第2天輸血小板10單位，PLT計數為:19×109/L。第4天PLT計數為:53×109/L，停用巴曲亭，氨甲環酸出血治療。第9天PLT計數為:22×109/L，第13天PLT計數為50×109/L，停巨和粒升血小板治療，患者瞼結膜出血，雙下肢皮可見散在多發密集的出血點消退，血象處于上升恢復期出院，患者后續5個療程化療用美羅華代替GA101，沒有在發生DITP。

2 護理

2.1 病情觀察根據醫囑監測患者的血小板數值的變化，予以升血小板治療后，觀察其血小板上升情況，異常波動及時提醒醫師處理。觀察皮膚黏膜等有無出血征兆，如下肢出血點等;若發現新淤點、新淤斑，應記錄其部位、大小、數量和時間。觀察患者大小便情況，如出現血尿和黑便等;觀察患者是否有顱內出血的征兆，如患者突然出現劇烈頭痛，惡心嘔吐，視物模糊等癥狀，如發生以上情況均應及時通知醫師處理。

2.2 心理護理該患者參加的是我科的一項Ⅲ期臨床試驗，新藥GA101A在既往的研究中顯示了較好的治療效果，而且臨床試驗階段還可以免費贈藥，減輕患者的經濟負擔。現在治療中出現DITP，難免會產生質疑、緊張和恐懼的不良情緒，輸血、自費藥品的使用，也會加重患者的經濟負擔。醫務人員應與患者及家屬保持良好溝通，讓其在了解病情后及時作出決定。信息支持可以滿足家屬的需求，緩解家屬的焦慮，提高其自我心理調試和做出決定的能力[4]。在治療過程中，將病情變化、治療結果及時告知患者及家屬，做好解釋和安撫工作。在不影響療效果的前提下盡量為其節約醫藥費，取得家屬的信任、理解與支持，減輕其精神壓力，從而對患者產生積極的心理影響，讓患者更加配合治療。

2.3 飲食護理遵醫囑予以高熱量、高維生素和高蛋白飲食，溫度不宜過高。患者因為血小板明顯下降，易引起出血，為防止出血。患者應盡量臥床，由于臥床時間長，活動量的減少會引起腸蠕動的減慢，容易引起便秘。指導患者，可以多吃一些香蕉、獼猴桃和火龍果等通便的水果，多飲水，保持大便通暢。同時叮囑患者應該避免進食粗糙的食物，如西芹等粗纖維的蔬菜等，吃魚湯骨頭湯時，要將骨頭剔除干凈，防止劃傷消化道引起出血。現代醫學研究表明，花生衣含有止血特種成分—維生素K，是人體維持血液正常凝固所必需的一種成分[5]。可囑患者用花生衣煎水服用。

2.4 跌倒預防的護理放療、化療治療后，患者均會出現厭食、嘔吐、腹痛，加之化療后出現骨髓抑制導致貧血。由此產生頭暈、惡心、體質虛弱和疲勞等癥狀[6]。且患者由于血小板水平過低，一旦發生跌倒可能會導致嚴重的后果，因此有必要向患者強調跌倒的嚴重性，以及預防跌倒的相關措施。具體措施有房內有:充足的光線;地板干凈、不潮濕;危險環境要有警告標示;有潛在危險的障礙物必須及時移開;鎖好床、輪椅的輪子，確保其安全;呼叫器放于患者易取位置;避免患者穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子;引導患者熟悉病房環境;當患者頭暈時，確保其在床上休息;當患者活動時，確保有人陪伴其左右;及時回應患者的呼叫;定時進行安全巡視，教會患者和家屬使用床欄。

2.5 預防出血的護理患者血小板低于50×109/L時，減少活動增加臥床休息時間;血小板低于10×109/L時絕對臥床休息，防止身體受傷，如跌倒、碰撞。保證充足的睡眠，避免情緒激動。加強必要的防護，剪短患者指甲，避免搔抓皮膚，防止皮膚受摩擦，穿棉質內衣，保持皮膚清潔，防止加重出血。保持口腔清潔，指導患者使用軟毛牙刷刷牙，3餐前后使用漱口液或冷鹽水漱口，嚴禁用牙簽剔牙。防止鼻衄的發生，囑患者不可用手挖鼻腔，用薄荷腦滴鼻液潤鼻，防止鼻腔黏膜干裂出血，保持病室溫濕度適宜，空氣新鮮，忌干燥、污濁不清或刺激性氣體。如發生便秘時，應及時通知醫務人員，必要時使用導瀉緩瀉藥物，不可強行用力，避免誘發顱內出血。進行各種技術操作時，動作應輕柔，扎止血帶時間不宜過長，盡量做到一針見血。盡量避免不必要的穿刺及肌肉注射，必須進行穿刺或肌肉注射時，局部應加壓止血10 min以上，以免形成皮下出血或血腫[7]。輸注血小板時，應做好相應的護理。

3 小結

由于GA101尚未上市，目前國內外對于GA101引起的DITP尚未查找到相關文獻報道。本例患者參加的是Ⅲ期臨床試驗，用藥后出現血小板的急速下跌危急生命安全，這也提醒醫務人員，針對臨床試驗的藥物可能發生的不良反應要有充分的思想準備。發生嚴重不良反應時應該及時及時采取挽救治療措施，保證患者的安全。發生DITP時，在執行醫囑升血小板，止血治療的同時，認真仔細的病情觀察，提供舒適安全的環境，科學的飲食指導，預防跌倒以及預防出血，及早發現顱內出血是護理的關鍵。

[1]Beers M H.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy[M].18th

ed.Whitehouse NJ:Merck research laborato-ries，2006:1064-1070.

[2]Aster RH，Curtis BR，McFarland JG，et al.Drug-induced immune thrombocytopenia:pathogenesis，diagnosis，andmanagement[J].J Thromb Haemost，2009，7(6):911-918.

[3]Sadashiv SK，Rao R，Fazal S，et al.Rituximab-induced acute severe thrombocytopenia:a case series in patients with mantle cell lymphoma[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2013，13(5):602-605.

[4]鄭金福，陳廣垠，鄭靖鐵.特發性血小板減少性紫癜的中醫治療與食療[J].中國全科醫學，2004，7(8):524-525.

[5]郭愛敏.信息支持對危重病人家屬焦慮的影響[J].中國心理衛生雜志，2002，16(3):154-156.

[6]文朝陽，鐘慧儀.癌癥患者與疲勞[J].中華護理雜志，2002，37(10):767-768.

[7]袁知明，莫水娣，顧鳳仙，等.特發性血小板減少性紫癜患兒出血的觀察及護理[J].南方護理學報，2004，11(4):21-22.