成人獲得性扁平足的手術治療進展

李曉東，江漢，江毅，肖連平

(天津市第三中心醫院骨科，天津 300170)

成人獲得性扁平足的手術治療進展

李曉東，江漢，江毅，肖連平

(天津市第三中心醫院骨科，天津 300170)

成人獲得性扁平足(adult-acquired flat foot deformity，AAFD)是一種常見的足部畸形。AAFD主要因為脛后肌腱功能不全(posterior tibial tendon dysfunction，PTTD)及足骨關節韌帶損傷所致。彈簧韌帶常常受累，其損傷可導致足弓塌陷和前足外展；跟距骨間韌帶也常受累，其損傷可導致跟骨外翻；三角韌帶功能障礙可引起內踝疼痛及足踝關節畸形；腓腸肌或跟腱攣縮可加重跟骨外翻畸形；然而，最近Orr等[1]報道了6 例單純彈簧韌帶損傷，而沒有脛后肌腱功能不全的患者出現癥狀性可屈性扁平足。扁平足的主要臨床表現為前足外展，后足外翻，足弓降低或消失，足部骨骼之間的正常排列丟失，嚴重時還可以出現前足內翻。扁平足患者女性多見，而且55 歲左右發病率較高，同時，肥胖、高血壓、糖尿病、高能量沖擊性運動者發病率較高。扁平足患者負重能力差，不能遠距離行走，嚴重時行走困難，嚴重影響日常生活。

1 扁平足的分期

Johnson等[2]對AAFD進行臨床分期：a)Ⅰ期為脛后肌腱(posterior tibial tendon，PTT)滑膜炎，沒有肌腱失效、足部畸形和功能異常，患者主訴內踝后方疼痛，病理表現為PTT腱鞘炎或肌腱炎。b)Ⅱ期為柔軟平足畸形，PTT撕裂伴明顯功能減退。Deland等[3]進一步將該期分為ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期為輕度可復畸形，前足略外展，在標準足前后位X線片上距骨頭未被舟狀骨覆蓋的關節面小于30%；大于30%則為ⅡB期。該期彈簧韌帶及骨間韌帶均松弛。c)Ⅲ期為僵硬性畸形，不能被動矯正至中立位，存在明顯前足外展及后足外翻，PTT退變伴明顯三關節(距舟關節、距下關節、跟骰關節)退行性變。d)Myerson[4]補充了Ⅳ期，即距骨在踝穴內外翻傾斜，伴或不伴有三角韌帶的失效。Bluman等[5]又進一步將該期分為ⅣA期和ⅣB期，ⅣA期表現為后足外翻伴有踝關節可復性外翻而沒有踝關節炎，ⅣB期指后足外翻伴有踝關節僵硬性或柔韌性外翻并伴有明顯的關節炎。

其中Ⅱ期即可復性平足是臨床上最為常見的，也是AAFD由柔軟向僵硬畸形過度的關鍵時期。因此，對此期患者給予及時恰當的治療，對控制病情發展顯得尤為重要。

2 扁平足的保守治療

所有扁平足患者在接受手術治療之前均應先行保守治療。扁平足患者可減少活動，必要時石膏固定4～6周。扁平足的患者應選擇合適的帶跟的鞋，走路不要太多，站立不要過久，尤其要盡量避免負重行走和過于勞累。平時可適度練習用腳趾夾東西、用足趾行走、做屈趾運動、跳橡皮筋、跳足尖舞等運動，以加強足內肌的肌力。在鵝卵石、沙灘或凹凸不平的路上行走可幫助恢復本體感覺，促進足底的血液循環，增加肌肉的力量。同時可輔以理療，如用推拿按摩與穴位按摩康復、中草藥酒火療與照燈理療方法等，但這些療法的療效和可重復性差別較大。應用足弓墊治療扁平足，可以改善足部受力，吸收地面對足底的沖擊力，產生減震緩沖作用，消除足部疼痛和疲勞感，預防和矯正足部變形。

3 扁平足的手術治療

經過3個月及以上保守治療效果不佳，足部畸形持續進展者則需行手術治療。手術分為骨性手術和軟組織手術。若單純行軟組織手術修復，無法解決足部缺乏足夠的力學環境以及穩定的受力體系。若單純行骨性手術矯正，足部的功能又會因缺乏動力支持而無法得到徹底的改善。而軟組織和骨性聯合手術可相互彌補不足，因此，目前多數學者主張行聯合手術。

3.1 趾長屈肌腱(flexor digitorum longus，FDL)轉移術 1974年Goldner等[6]首先報道趾長屈肌腱轉移術治療馬蹄外翻足。FDL在PTT近端走行于其前內側，在PTT遠端走行于其后外側，兩者之間沒有神經血管結構，通過一個切口可以處理PTT，同時進行FDL轉移。FDL與PTT在運動步態中處于同一時相，而且粗細相差不多。在亨利結節近端將趾長屈肌腱切斷，由于足母長屈肌和FDL有復雜的交通連接[7]，而且趾短屈肌和足底肌也有協同作用，因此許多患者屈趾功能并不受影響。也有學者主張將FDL遠端縫合于足母長屈肌之上以保留足趾跖屈力量[8]。FDL近端經骨隧道固定于舟骨結節之上或內側楔骨，固定于舟骨結節所需的FDL較短而且能更有力的糾正后足外翻和前足外展。多數學者建議將后足內翻并略跖屈狀態下縫合固定FDL。盡管僅有部分患者平足畸形得到糾正，但是，無論將FDL固定于舟骨、內側楔骨，還是與PTT遠端縫合均取得了滿意的療效[9]。FDL轉移術的主要的缺點是與PTT的拮抗肌(腓骨短肌)相比，FDL肌力相對較弱。

3.2 足母長屈肌腱(flexor hallucis longus，FHL)轉移術 FHL也是由Goldner在治療馬蹄外翻足時提出的，可以實現同一切口探查PTT，并做FHL轉移。FHL具有56% PTT的強度，FHL較FDL更強大結實，能有效地拮抗腓骨短肌的力量。然而，因為FHL轉移需要涉及到神經血管束，而且可能會影響足母趾屈曲，因此許多臨床醫生并不愿意進行FHL轉移術。有研究表明，盡管該手術會影響足母趾屈曲，但是美國骨科足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分仍然很高，并且沒有功能障礙。最近的一項尸體研究表明[10]，FHL和FDL轉移術均可降低足趾的屈曲肌力，然而，如果將FHL遠端縫合固定于FDL，則足母趾屈曲肌力可恢復至術前水平。

Kou等[11]對24 例患者進行的前瞻性研究顯示FHL轉移結合雙跟骨截骨及腓腸肌延長術治療Ⅱ期AAFD療效滿意，功能良好，跖屈肌力無減退。Spratley[10]提出單純FDL轉移手術不能直接重建足弓，而且會增加距下關節應力，因此足母長屈肌轉移術較趾長屈肌轉移術更適于PTT功能不全的治療。然而多數學者認為，足母長屈肌轉移術會降低行走時足的推進力，故仍主張使用趾長屈肌轉位術。

3.3 腓骨短肌轉移術 適用于FDL特別細小或以前做過FDL轉移術的患者，它通過將腓骨短肌從外側轉移到內側而加強FDL轉移肌力，有可能損傷神經血管束。該術式用于其他骨性及軟組織手術完成后的補充，因此應用比較少。Song等[12]認為，腓骨短肌轉移不但削弱了PTT的主要拮抗肌力，而且加強了足內翻力量，維持內側縱弓。該研究中只有不到10%的患者聯合使用該術式。統計學表明AOFAS評分及是否聯合使用該術式均無統計學差異。

3.4 其他軟組織手術 行FDL或FHL轉移術前需要先檢查PTT的病理變化，包括腱鞘炎，變黃，變厚，不連續，縱裂，甚至完全斷裂。據此，可以對PTT進行清創、修復甚至切除，但單純修復手術效果不佳。

彈簧韌帶尤其是其淺層在70%的AAFD患者中可以發現存在撕裂或退變[13]，因此根據需要可行彈簧韌帶緊縮縫合。Williams等[14]建議外側柱延長術后前足外展改善不明顯的患者可行彈簧韌帶重建，若患者進行了充分矯形并有良好的內翻運動則不需重建彈簧韌帶。他們應用自體腓骨長肌肌腱移植重建彈簧韌帶后術后9年取得了良好的臨床及影像學結果。目前，他們還應用異體跟腱移植重建彈簧韌帶均取得良好的效果。

AAFD常伴有跟腱攣縮或腓腸肌攣縮，此時，需要通過檢查在膝關節伸直和屈曲狀態下踝關節的背伸受限情況明確是跟腱攣縮還是腓腸肌攣縮。前者需行跟腱延長術，多微創進行。后者一般只做腓腸肌延長，可切斷腓腸肌內側頭達到延長的目的。如果此時也做跟腱延長，可能會引起患者行走時踝關節跖屈無力。

另外，有學者提出脛前肌腱及腓骨長肌腱轉移治療AAFD。但在步態周期中，脛骨前肌與脛骨后肌處在不同時相中，而腓骨長肌腱對于穩定內側序列，維持足弓有著重要的作用，因此多數學者認為兩者均不適宜用于治療AAFD。

3.5 跟骨內移截骨術(medial displacement calcaneal osteotomy，MDCO) 1971年，Koutsogiannis[15]首次將跟骨內移截骨用于治療可屈性扁平足畸形。1996年，Myerson進行了跟骨內移截骨術及趾長屈肌腱轉移術治療AAFD。它是將跟骨后1/3橫斷截骨，截骨處位于腓骨肌腱后約1 cm，截骨平面與足底呈45°角并與跟骨垂直，將截下的跟骨結節部內移1～1.5 cm，并可根據矯形的需要進行額面的旋轉，用1～2 枚螺釘垂直于截骨線固定。MDCO能充分矯正足跟外翻畸形，保護修復后的內側軟組織和轉移的肌腱，對活動影響很小。該手術增加了后方肌群的旋后動作，增加了后足的內翻力量，內側縱弓得到維持，避免了中足塌陷。它同時減弱了外側腓骨長短肌肌腱的外翻和外展作用，這些力量的減弱可使腓骨長肌更有效地跖屈第一序列，并有助于從內側維持或穩定足弓，因此它實際起到了雙重肌腱轉移作用。體外實驗研究表明只要將跟骨結節向內移動1 cm，既可明顯減輕彈簧韌帶和內側韌帶的勞損，又可將踝關節的壓力中心向內側移動1.58 cm。術前測量后足外翻角有助于術中決定跟骨內移程度[16]。Niki[17]認為，MDCO適合于外側距骨第一跖骨角小于25°及后足冠狀面距跟角小于15°的扁平足患者。Klaue等[18]對26 例AAFD進行跟骨中央截骨聯合其他軟組織手術，證實手術效果良好，可重復性好。Schuh等[19]發現FDL轉移聯合MDCO可損害外側足趾的負重功能，但是這種損害可以通過增加前足的負重能力得到彌補。

3.6 外側柱延長術(lateral column lengthening，LCL) 可分為Evan跟骨頸部植骨延長術和跟骰關節撐開植骨融合術。1975年，Evans首次報道了跟骨前部截骨外側柱延長植骨治療扁平足，它常配合內側軟組織手術一起使用。Bussewitz等[20]建議跟骨截骨由后外側向前內側進行。Campbell等[21]通過尸體研究得出結論：長方形骨塊植骨比梯形骨塊植骨更好地恢復跖骨位置，糾正扁平足畸形。跟骰關節撐開植骨融合術通過去除跟骰關節近端的跟骨表面關節軟骨后，取髂骨或異體骨植骨并固定而延長外側柱。它可以避免以后跟骰關節發生骨關節炎的可能。外側柱延長術可以改善前足外展、后足外翻畸形及恢復內側足弓的高度，可能與其增加了跖腱膜和腓骨長肌的張力有關。尸體研究顯示，外側柱延長術還能保護足負重位時過度負荷的彈簧韌帶。

LCL的缺點是可能使周圍關節的應力增加，有引發周圍關節骨關節炎的危險，并可以影響距下關節和距舟關節的活動。LCL適用于Ⅱ期AAFD，足外側疼痛，距下關節可活動，前足外展畸形不固定，有可復性外翻畸形的患者。需較多活動的患者以及存在輕度到中度腓下撞擊和后足外側疼痛的患者也可以行該手術。

Richter等[22]對102 例患者112足進行LCL聯合FDL轉移術治療可復性扁平足效果滿意，影像學恢復良好，并發癥少。Vosseller等[23]報道了自體骨或異體骨跟骨外側柱延長用于治療AAFD不愈合率及矯正丟失無顯著性差異。胡牧等[24]采用足外側柱延長術聯合內側軟組織重建術治療的23 例ⅡB期獲得性扁平足患者取得了良好的效果。Feuerstein等[25]對“Z”形跟骨截骨術進行改良三平面截骨，稱之為“Scarf”截骨(calcaneal scarf osteotomy，CSO)，矯正Ⅱ期扁平足。該截骨方式同時結合了跟骨內移截骨和Evans截骨，截骨一次完成，解決了平足畸形的大部分問題。CSO能顯著改善扁平足患者的影像學參數異常，通過一次截骨進行三平面矯形，患者可以早期負重，減少外側柱疼痛等并發癥。

3.7 距下關節制動術 1946年，Chamber首先發明了采用自體骨塊填充于跗骨竇來限制距下關節的活動。Vogler根據其生物力學性能將制動器分為：軸線改變型、擠壓阻擋型和自鎖型。自鎖型裝置是目前使用得最普遍的。按材料分可將制動器分為：生物吸收型、不可吸收型和復合型。生物可吸收型裝置避免了再次手術取出和長時間不可吸收物的放置所致跗骨竇壓痛。距下關節制動術使用的主要指證是柔韌性扁平足。絕對禁忌證包括距下關節炎、腓骨肌痙攣、過度的韌帶松弛。絕大多數學者推薦的手術年齡是8～12 歲。目前，已有不少學者將該手術擴展至成年人[26]，而且手術后疼痛緩解，功能提高，無距下關節炎發生，效果良好，即使取除距下關節制動器后矯形效果仍可維持。Baker等[27]分別對比了兒童和成年人使用可吸收及不可吸收距下關節制動器，發現效果差別不大。解冰等[28]應用Hyprocure跗骨螺釘治療成年人柔韌性扁平足，術后影像學角度變化、內側縱弓高度提升、VAS疼痛評分、AOFAS踝與后足功能評分與術前相比均有顯著性差異。二代Hyprocure跗骨螺釘將置入位置由跗骨竇改進為跗骨管，更符合生物力學，能明顯的改善臨床癥狀，改善X線片上的測量角度，近期及中期療效令人滿意。距下關節阻滯術最常見的并發癥是跗骨竇處疼痛，取出制動器后可緩解。其他少見的并發癥包括距下關節自發性融合[29]及距骨頸骨折[30]。

3.8 關節融合術 對于Ⅲ～Ⅳ期的AAFD，根據關節疼痛部位、嚴重程度可以行單關節固定包括距下、距舟、跟骰關節融合等，雙關節(跟骰+距舟)固定，三關節(距下、距舟、跟骰關節)融合等。嚴重時需行四關節融合術或人工踝關節置換術加距下關節融合術。它們可糾正距舟和距下關節半脫位、后足外翻等畸形，使后足在一個相對合適的位置上融合。至于進行幾個關節的融合，各家存在爭議。Sammarco等[31]認為融合距下關節和距舟關節即可取得良好的效果，除非跟骰關節有明顯的骨關節炎或疼痛，否則應盡量保留跟骰關節。Astion等[32]發現，距舟關節融合會導致距下關節活動減少8%；距下關節融合會導致距舟關節活動減少74%；三關節融合會導致足部僵硬，中后足活動功能的喪失，行走不平整的路面會感到困難，并有發展至踝骨關節炎的風險。對于內側柱失穩的治療方法包括跗中關節融合、楔形截骨增加足弓高度和使前足跖屈增加足弓高度等。

4 小 結

扁平足手術治療的原則是糾正足的畸形、恢復足弓的形態，以改善足部功能。治療扁平足手術方式多種多樣，但是實際臨床應用中多聯合使用上述的多種手術方式，而且AAFD的治療不是程式化的治療，應根據每個患者的疼痛部位、疾病分期及影像學表現制定不同的治療方案。至于AAFD的哪個時期接受手術較好，Taylor等[33]建議在發展為Ⅲ期或者在ⅡB期進行手術。在對扁平足的治療中，對骨科醫生來說最大的挑戰是怎樣在糾正足部畸形的同時盡可能地保留后足的運動功能。足踝外科醫生根據對AAFD不同的認知和理解而選擇不同的手術入路，無論選用哪種入路，獲得良好的足踝力線，盡可能保留足踝的活動是至關重要的。因為扁平足術后足部越僵硬，效果越差。故仍需對扁平足的手術方法和入路進行研究及改進，探討不同手術方式的組合效果，不斷提高扁平足治療的近期和遠期療效。

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1008-5572(2015)07-0626-05

R682.1+6

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2015-01-04

李曉東(1974- )，男，主治醫師，天津市第三中心醫院骨科，300170。